Nuestra investigación describe las características moleculares de bacterias gramnegativas con forma de bastón resistentes a carbapenems en Ecuador. La producción de carbapenemasas fue prevalente en los aislados estudiados (96,64%), y la producción de carbapenemasas ha sido descrita por varios autores como el principal mecanismo implicado en la resistencia a los carbapenémicos. [6, 19,20,21].
En Enterobacterales se detectaron genes que codifican carbapenemasas, como blaKPC, blaNDM y blaOXA-48, y blaKPC fue el gen predominante. Nuestros resultados son similares a los descritos en otros países occidentales, como Estados Unidos, Argentina, Colombia y Brasil, que describieron blaKPC como el gen prevalente vinculado a K. pneumoniae. [7, 21, 22]. Nuestros resultados también concuerdan con datos anteriores publicados en 2022 por el Laboratorio Nacional de Referencia, que describió a K. pneumoniae que alberga blaKPC como la principal causa de resistencia a carbapenémicos en Enterobacterales en Ecuador[[23].
En nuestro estudio no encontramos con mucha frecuencia los genes blaNDM (11,47%) o blaOXA-48 (1,64%) en Enterobacterales; estos porcentajes son comparables a los informados en un informe de vigilancia nacional[[23]. Sin embargo, dado el pequeño número de aislamientos, recomendamos tener precaución al considerar esta información. BlaNDM se detectó en K. pneumoniae, K. aerogenes y E. cloacae. Curiosamente, no encontramos ningún aislado de P. rettgeri que porte este gen porque se ha demostrado que esta especie desempeña un papel central en la diseminación de blaNDM en América Latina, pero las infecciones por P. rettgeri no son muy comunes. [24]. Al igual que en otros estudios, encontramos blaOXA-48 solo en E. coli, que es la principal especie asociada con este gen. [25, 26].
El patrón observado en Ecuador es diferente al descrito en otros países, como India, donde prevalece la NDM, o Turquía, donde OXA-48 domina entre los CRE. [26, 27].
Durante la pandemia de COVID-19 se observó un aumento de Enterobacterales productores de carbapenemasas; Además, se informó la aparición de aislamientos que albergan más de un gen de carbapenemasa. [28]. En 2021, Ecuador reportó asociaciones blaKPC + blaNDM y blaKPC + blaOXA-48[[28, 29]. Sin embargo, no encontramos combinaciones de genes de carbapenemasas en ninguno de los aislados estudiados.
Se observó corresistencia a aminoglucósidos y fluoroquinolonas en aislados positivos para blaKPC de K. pneumoniae. Esta asociación también ha sido descrita por varios autores y está vinculada a la difusión horizontal. [30, 31]. La diversidad genética se reveló en nuestros aislados, lo que sugiere una diseminación horizontal. Curiosamente, nuestros resultados difieren de los de investigaciones anteriores en las que se documentó la circulación clonal de aislados positivos para blaKPC de K. pneumoniae. [18]. Las diferencias encontradas podrían atribuirse al hecho de que nuestro estudio no se limitó a una ciudad o área hospitalaria, como las unidades de cuidados intensivos, donde se centra la mayoría de las otras investigaciones.
Según nuestros resultados, la tigeciclina podría considerarse una alternativa terapéutica para aislados de Enterobacterales, independientemente de los genes de las carbapenemasas o de las especies involucradas, pero su uso requerirá un informe previo de susceptibilidad antimicrobiana, como también han sugerido otros autores. [32].
Los enterobacterales que albergan blaKPC mostraron una susceptibilidad reducida a la colistina, pero sorprendentemente, todos los aislados que albergan blaNDM permanecieron susceptibles a la colistina, contrariamente a los hallazgos de otros autores, que describieron un aumento en la resistencia a la colistina en los aislados CRE que albergan blaNDM. [33]. Según nuestros hallazgos, la colistina puede considerarse una opción terapéutica importante para el tratamiento de CRE, pero puede ser necesario un informe de susceptibilidad previo. El gen mcr-1 no fue detectado en ninguno de nuestros aislados, a diferencia de otros estudios latinoamericanos. [34,35,36]lo que sugiere que la resistencia podría estar mediada por mutaciones cromosómicas u otras variantes de mcr que no fueron estudiadas y han sido descritas en la región, incluidas mcr-3 o mcr-5. [37,38,39]. Se necesitan más estudios para comprender los mecanismos de resistencia implicados en la resistencia a la colistina.
Los nuevos agentes antimicrobianos, como ceftazidima/avibactam y meropenem/vaborbactam, demostraron una susceptibilidad completa en todos los aislados positivos para blaKPC. A pesar de los patrones de susceptibilidad reportados por varios autores, se ha reportado la aparición de aislados de KPC con resistencia a ceftazidima/avibactam, lo que se ha asociado frecuentemente con mutaciones que conducen a sustituciones en el bucle Ω de la variante KPC-3. [40, 41]. Afortunadamente, nuestra investigación no mostró ninguna resistencia a este nuevo antimicrobiano en aislados de KPC, quizás debido a la reciente introducción de este antimicrobiano (junio de 2022) en Ecuador, aunque se han reportado algunos casos de resistencia a CAZ/AVI antes de la introducción del fármaco en otros países. países a través de un puente salino entre el glutámico 197 y la arginina 164 en la enzima KPC de tipo salvaje; sin embargo, este resultado no se encontró en este estudio. [42].
La producción de carbapenemasa por el gen blaVIM se detectó en el 63,63% de los aislados de P. aeruginosa, y este gen codifica una metalo-β-lactamasa. Nuestros hallazgos son consistentes con varios otros autores que determinaron que este gen era prevalente [43]. P. aeruginosa exhibió altas tasas de corresistencia a aminoglucósidos, ciprofloxacina, colistina y ceftolozano/tazobactam, lo que hizo que estos antimicrobianos fueran ineficaces para el tratamiento empírico. Nuestros hallazgos difieren de los de otros autores que recomendaron ceftolozano/tazobactam como un tratamiento eficaz para P. aeruginosa multirresistente. [44]. En contraste con nuestros hallazgos, Ajila et al. informó buena susceptibilidad a ceftolozano/tazobactam en aislamientos de P. aeruginosa recuperados en 2019 en Ecuador [45]. Atribuimos estos hallazgos contradictorios a los mecanismos moleculares involucrados en los aislamientos estudiados, pero los autores no describieron estas hipótesis.
En Estados Unidos, la resistencia a los carbapenémicos en los aislados del complejo A. baumannii está mediada principalmente por oxacillinasas, particularmente blaOXA-23 y blaOXA-58. [46, 47]. En 2016, Núñez-Quezada et al. informó un brote de un complejo de A. baumannii resistente a carbapenémicos con blaOXA-72, un miembro del subgrupo blaOXA-24/40, en Guayaquil, Ecuador [48]. Nuestra investigación reveló que blaOXA-24/40 (66,66%) fue predominante en los aislamientos del complejo A. baumannii, similar a los resultados de un informe anterior en nuestro país; además, se observó el mismo patrón de PCR en el 50% de los aislados, lo que indica la diseminación clonal de este microorganismo, como se ha reportado previamente [48].
Sin embargo, nuestros resultados difieren de los publicados en un informe de vigilancia nacional, que mostró un predominio de OXA-23 en aislados del complejo A. baumannii recolectados de 2019 a 2021. Sin embargo, se observó un aumento de OXA-24/40 en 2021, con valores similares a los de OXA-23 (blaOXA-23 n = 129; blaOXA-24/40 n = 116). Además, no detectamos blaOXA-58 en nuestros aislados, aunque se ha informado previamente en Ecuador[[23]. Nuestros resultados también difieren de la epidemiología regional. [49]donde el gen blaOXA-24/40 se ha descrito sólo esporádicamente y se ha descrito principalmente en países como Taiwán, China y Corea del Sur en Asia. [50, 51].
La corresistencia a otros grupos de fármacos es muy común en los aislados del complejo A. baumannii, y esta corresistencia reduce el número de opciones terapéuticas. El fenotipo de resistencia extensa a los medicamentos (XDR) fue independiente del gen de la oxacilinasa. Los aislados solo mostraron una susceptibilidad del 100 % a la colistina, y la colistina podría considerarse una opción de último recurso para estos aislados XDR.
Este estudio tiene varias limitaciones. En primer lugar, nuestros resultados no se pudieron generalizar a los hospitales de atención primaria ni a otras ciudades ya que los hospitales no fueron seleccionados al azar; en cambio, incluyeron hospitales de servicios públicos y privados del segundo y tercer nivel de atención en las ciudades más pobladas del Ecuador. En segundo lugar, cada laboratorio de microbiología seleccionó aislados clínicos de bacilos gramnegativos resistentes a carbapenémicos de acuerdo con sus protocolos y las solicitudes clínicas de cultivo por parte de los médicos; por lo tanto, algunos aislados no fueron incluidos. En tercer lugar, la sensibilidad y especificidad del método mCIM son superiores al 90%, aunque podría haber resultados falsos negativos debido a tipos de carbapenemasas poco comunes que no se probaron en nuestro estudio. [52]. Finalmente, blaOXA143, que es una oxacilinasa descrita previamente en A. baumannii en Ecuador, no ha sido examinada.
En conclusión, la epidemiología de la resistencia a los carbapenemes en las tres ciudades más importantes del Ecuador (Quito, Guayaquil y Cuenca) estuvo dominada por K. pneumoniae productor de carbapenemasas que albergaba blaKPC. Además, también estuvieron presentes aislados del complejo XDR P. aeruginosa y A. baumannii, lo que muestra la necesidad urgente de implementar estrategias para reducir su diseminación.
2024-04-06 08:03:30
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