La gota, una enfermedad común en poblaciones occidentales, a menudo se asocia con una importante carga cardiometabólica y un aumento en la mortalidad cardiovascular y general. Este riesgo persiste incluso después de ajustar por los factores de riesgo habituales, lo que sugiere mecanismos específicos relacionados con la enfermedad. Entre estos, el uso de antiinflamatorios no esteroideos (AINEs) podría ser significativo, ya que son eficaces para tratar los brotes y se utilizan ampliamente para prevenir las crisis de gota al iniciar un tratamiento hipouricemiante, siendo recomendados en varias guías clínicas junto con la colchicina.
Sin embargo, aunque la toxicidad cardiovascular de los AINEs está bien documentada en otras enfermedades articulares, los datos específicos para la gota son limitados. No existe una comparación sólida con la colchicina que llene este vacío. Por el contrario, la colchicina cuenta con ensayos aleatorizados que demuestran beneficios cardiovasculares en pacientes con aterosclerosis, e incluso ha recibido la aprobación de la FDA para reducir el riesgo cardiovascular. El estudio, publicado en Arthritis and Rheumatology, evaluó, mediante un enfoque de “emulación de ensayo objetivo”, la seguridad cardiovascular comparativa de los AINEs frente a la colchicina en pacientes con gota que comenzaban a tomar alopurinol.
Un aumento del 56% en los eventos cardiovasculares mayores con AINEs y un mayor riesgo de muerte cardiovascular
Un total de 18.120 adultos fueron emparejados por puntaje de propensión (83,5% hombres, edad media de 60,9 años) al momento de prescribir profilaxis con AINEs o colchicina al iniciar el alopurinol. En comparación con la colchicina, los AINEs se asociaron con una mayor incidencia de eventos cardiovasculares mayores (ECV = infarto de miocardio, accidente cerebrovascular o muerte cardiovascular), con una diferencia absoluta de 38,8 eventos por 1.000 personas-año (IC del 95%: 15,4–62,2) y un HR de 1,56 (IC del 95%: 1,11–2,17).
La señal es particularmente preocupante en relación con la mortalidad cardiovascular: una diferencia de 10,9 muertes cardiovasculares por 1.000 personas-año (IC del 95%: 0,7–21,1) con un HR de 2,50 (IC del 95%: 1,14–5,26). Los resultados fueron consistentes en el análisis de sensibilidad mediante ponderación. El análisis secundario en comparación con la ausencia de profilaxis refuerza este mensaje: los AINEs aumentan el riesgo de ECV (HR 1,50; IC del 95%: 1,17–1,91) y de infarto de miocardio (HR 1,93; IC del 95%: 1,35–2,75). Por el contrario, la colchicina no se asoció con un aumento del riesgo de ECV en comparación con la ausencia de profilaxis, sin que se evidenciara un beneficio cardiovascular neto en este contexto específico.
Profilaxis de las crisis: un punto ciego cardiovascular
Este estudio es una emulación de ensayo (“target trial”) con un diseño de “nuevo usuario” y un comparador activo, construido a partir de una base de población representativa de Columbia Británica, utilizando datos de medicamentos dispensados, lo que reduce la mala clasificación de la exposición. Los pacientes con gota que iniciaban el alopurinol y recibían profilaxis con AINEs o colchicina fueron emparejados por puntaje de propensión y luego se les hizo un seguimiento para detectar la aparición de ECV; se utilizó una ponderación IPTW para probar la solidez de los resultados.
Como ocurre con cualquier estudio observacional, es posible que exista una confusión residual no medida (tabaco, IMC, lípidos no disponibles) y, antes del emparejamiento, los pacientes que tomaban colchicina parecían estar más “en riesgo” (con más comorbilidades cardiovasculares), lo que tendería a subestimar el exceso de riesgo de los AINEs después del ajuste. El estudio no tiene el poder suficiente para comparar con precisión los diferentes AINEs, aunque su riesgo cardiovascular puede variar, lo que limita la personalización “por molécula”.
Según los autores, al iniciar un tratamiento hipouricemiante, la profilaxis de las crisis de gota debe tener en cuenta el riesgo cardiovascular intrínsecamente elevado de los pacientes con gota. Por lo tanto, los AINEs deberían reservarse para situaciones en las que la colchicina esté contraindicada o no se tolere, y se debe preferir la colchicina cuando sea posible, en consonancia con algunas recomendaciones europeas. También instan a reconsiderar el papel de los AINEs, incluso en períodos cortos, durante las crisis, que a menudo se consideran seguras, y a reforzar la estratificación del riesgo cardiovascular al iniciar el alopurinol.
