La nueva denervación renal laparoscópica reduce inmediatamente la inducibilidad de la fibrilación auricular: un estudio en modelo porcino

En el experimento se utilizaron catorce cerdos. Se utilizaron dos cerdos para probar y establecer protocolos para la estimulación del nervio vago y estudios electrofisiológicos. Se utilizaron tres cerdos para probar la RDN laparoscópica. Finalmente, nueve cerdos fueron asignados aleatoriamente al grupo simulado o RDN. Todos los experimentos fueron aprobados por el Comité Institucional de Uso y Cuidado de Animales del Hospital Universitario Nacional de Seúl (SNUH-IACUC), y los animales se mantuvieron en una instalación acreditada por AAALAC International (no. 001169) de acuerdo con la Guía para el Cuidado y Uso. de animales de laboratorio, 8^th edición, Consejo Nacional de Investigaciones (2010). El estudio se informó de acuerdo con las directrices ARRIVE 2.0.

Preparación de animales

Los cerdos estuvieron en ayunas durante 12 h antes del experimento. La anestesia general se indujo mediante inyección intramuscular de zoletilo (5 mg/kg) y xilazina (2 mg/kg). Después de la inducción, se realizó la intubación traqueal utilizando un tubo endotraqueal y la anestesia se mantuvo utilizando 2,0-2,5% de inhalación de isoflurano durante los experimentos. Se ajustó la ventilación mecánica para mantener la saturación de oxígeno y el CO al final de la espiración.₂ a ≥ 98% y 38 a 40 mmHg, respectivamente. Se colocaron electrodos en las extremidades para monitorear el electrocardiograma (ECG) de la derivación II durante el experimento. Después de la anestesia en posición supina, el cuello y el abdomen se desinfectaron con povidona yodada y se cubrieron asépticamente.

El proceso de preparación de los animales se ilustra en la Fig. 4A. Se realizó una incisión cutánea vertical a ambos lados de la tráquea entre el músculo esternohioideo y la cara medial del músculo esternocleidomastoideo. Se diseccionaron los tejidos subcutáneos y se expusieron la vena yugular interna y la arteria carótida. Se puncionaron las venas yugulares derecha e izquierda utilizando una vaina de 7 Fr. Se introdujo un catéter decapolar en la aurícula derecha a través de la vena yugular, bajo guía fluoroscópica. Se utilizó un catéter decapolar de la vena yugular derecha para registrar electrocardiogramas intracardíacos del lado lateral de la aurícula derecha. El otro catéter de la vena yugular izquierda se utilizó para realizar estimulación en ráfaga en la aurícula derecha. La salida de estimulación, con un intervalo de estimulación de 400 ms, se redujo de 10 a 2 V y se colocó el catéter decapolar izquierdo para mantener la estimulación estable. La estabilidad de la estimulación se confirmó mediante ECG de superficie y electrograma intracardíaco. Se expuso la arteria carótida derecha y se retrajo ligeramente para identificar el nervio vago derecho.

Medición del período refractario efectivo auricular e inducción de FA

El flujo experimental se presenta en la Fig. 4B. El umbral de captura de la aurícula derecha se probó disminuyendo la salida de estimulación de 10 a 1 V. Para el experimento restante, la salida de estimulación se configuró para que fuera el doble del umbral de captura. Después de un tren de ocho S1 a 500 ms, se dio S2 a partir de 400 ms y se disminuyó en 10 ms hasta alcanzar el AERP. El AERP se midió en el lado lateral de la aurícula derecha. El protocolo se repitió tres veces para confirmar el AERP. Los registros de estimulación cardíaca y electrogramas intracardíacos se realizaron utilizando el sistema Prucka Cardiolab EP (GE Medical Systems, Fairfield, CT, EE. UU.).

La inducción de FA se realizó mediante estimulación en ráfaga de la aurícula derecha con un intervalo de estimulación de 100 ms y una duración de pulso de 1,0 ms durante 60 s. La inducción de FA se repitió más de 10 veces con un intervalo de descanso de 60 s. Los episodios de FA inducida se confirmaron mediante el registro de ECG de superficie y electrograma intracardíaco, y se midió la duración de cada episodio de FA. Los episodios de FA se definieron como casos que duraron ≥ 5 s porque los episodios de taquicardia supraventricular menos de 5 s después de la estimulación en ráfaga podrían ser hallazgos inespecíficos. La inducibilidad de la FA se definió como la tasa de éxito de las pruebas de inducción de FA y se midió como porcentaje.

Tanto para el grupo simulado como para el RDN, cada cerdo se sometió a pruebas de inducción de AERP y FA antes y después del procedimiento (es decir, un procedimiento RDN simulado o laparoscópico para el grupo simulado o RDN, respectivamente). Además, se repitieron las pruebas de inducción de AERP y FA con y sin ENV.

Estimulación del nervio vago

Teniendo en cuenta que la FA puede no ser fácilmente inducible mediante estimulación auricular derecha en cerdos sanos, utilizamos la VNS para promover la inducibilidad de la FA en cerdos sanos. En este estudio, se midieron tanto el AERP como la duración de los episodios de FA con y sin ENV para cada cerdo. El protocolo de VNS fue el siguiente. El nervio vago cervical derecho estaba ubicado debajo de la arteria carótida. Se colocó y fijó un electrodo de estimulación (Modelo 6491, cable de estimulación temporal pediátrico unipolar; Medtronic, Minneapolis, MN, EE. UU.) al nervio vago. La VNS se realizó utilizando un estimulador Grass S88 (AM Systems). El nervio vago fue estimulado con una duración de pulso de 0,2 ms y una frecuencia de 20 Hz. La salida de estimulación para VNS se ajustó a 2-10 V para lograr una disminución del 10% en la frecuencia cardíaca sin inestabilidad hemodinámica significativa. Un ejemplo de VNS se ilustra en la Fig. 4C. La duración de la VNS se limitó a 30 s para evitar efectos de saturación.

RDN laparoscópica y procedimientos simulados

La RDN laparoscópica se realizó de la siguiente manera. Después de cubrir, se insertó una aguja de Veress 5 cm a la izquierda o derecha y 2 cm caudal al ombligo, y CO₂ fue insuflado en la cavidad abdominal. Los trócares se colocaron de la siguiente manera: (1) un puerto de 12 mm a 2 cm caudal al ombligo y al margen lateral de los músculos rectos (para la cámara); (2) un puerto de 12 mm a 7 cm en dirección cefálica al puerto de la cámara; y (3) puertos de 5 mm a 7–8 cm laterales del puerto de la cámara. La cámara laparoscópica visualizó la cavidad intraabdominal. La arteria renal quedó expuesta después de la incisión de la fascia perirrenal y la disección del tejido blando circundante. Las RDN circunferenciales se realizaron utilizando un instrumento laparoscópico de denervación renal HyperQure (DeepQure, Inc., Seúl, República de Corea) en los sitios proximal y distal de la arteria renal con una distancia mínima de 3 mm. Después de envolver la arteria renal usando un electrodo en la punta del instrumento, se administró energía de radiofrecuencia bipolar a una temperatura constante de 65°C durante 70 s usando un solo disparo (Fig. 5). Cuando la arteria renal distal se bifurcó, cada rama se extirpó por separado. Este procedimiento se repitió para el riñón contralateral. Después de la RDN, se suturó la fascia perirrenal y se realizó CO intraperitoneal.₂ estaba exuflado. Se cerraron las paredes abdominales y se aplicó un vendaje oclusivo. Para el procedimiento simulado, todos los procedimientos se realizaron como en el grupo RDN, excepto la administración de energía de radiofrecuencia.

Demostración del procedimiento laparoscópico RDN. (A) Ilustración esquemática del novedoso sistema RDN laparoscópico. La punta del instrumento se envuelve alrededor de la arteria renal y administra energía de radiofrecuencia mediante un par de electrodos bipolares lineales separados 2 mm entre sí (adaptado de Investigacion Clin Urol. 2020;61(1):107–113, cortesía de Jeong CW, MD, PhD). (B) Vista laparoscópica del procedimiento laparoscópico RDN. La arteria renal queda expuesta después de cortar el peritoneo y diseccionar los tejidos subcutáneos periarteriales (el panel izquierdo). Después de exponer la arteria renal, se realiza una RDN en los sitios proximal y distal de la arteria (los paneles medio y derecho). RDN denervación renal.

Análisis de tejidos

Después del experimento, los cerdos fueron sedados completamente con anestesia general usando 4-5% de inhalación de isoflurano y sacrificados mediante una inyección intravenosa de cloruro de potasio (2 mmol/kg) a través de la vena yugular interna. Posteriormente, se recogieron las arterias renales izquierda y derecha. La arteria renal se fijó con formalina al 10% y se tiñó con hematoxilina y eosina. Después de la inclusión en parafina, se obtuvieron secciones horizontales de 4 μm de espesor de la arteria renal en los sitios de ablación tanto proximal como distal. La inmunohistoquímica se realizó utilizando un anticuerpo monoclonal de ratón contra TH (Accurate Chemical & Scientific Corporation, Carle Place, NY, EE. UU.) para visualizar los nervios simpáticos renales. Se contaron las fibras nerviosas a lo largo de la adventicia de la arteria renal y se compararon entre los grupos simulado y RDN.

análisis estadístico

Según los tipos de variables, los datos se muestran como n (%), media ± desviación estándar o mediana (rango intercuartílico). Para cada cerdo, se realizó la prueba de rangos con signo de Wilcoxon para comparar el par de AERP (o duraciones de FA) obtenidos antes y después del procedimiento RDN simulado o laparoscópico. La asociación entre la inducibilidad de la FA y los procedimientos (RDN simulada o laparoscópica) se evaluó mediante el cálculo de odds ratios (OR) con intervalos de confianza (IC) del 95%. El Mann-Whitney Ud.-Se realizó una prueba para comparar el recuento de fibras nerviosas entre los grupos simulado y RDN. Los valores de p bilaterales inferiores a 0,05 supusieron el rechazo de la hipótesis nula. Todos los análisis estadísticos se realizaron utilizando IBM SPSS Statistics para Windows (versión 22.0; IBM Corp., Armonk, NY, EE. UU.).