Navegando por la tos crónica en atención primaria

Tos crónica ocupó un lugar central en la sesión del Congreso de la Sociedad Europea de Respiración (ERS) titulada “Condiciones que estamos tratando apenas son la punta del iceberg en la atención primaria: condiciones frecuentemente mal manejadas en la atención primaria de salud“.

“Cuando se trata de tos crónica, los médicos generales (GP) a menudo se sienten perdidos”, dijo Miguel Román Rodríguez, médico de familia y profesor asociado de medicina familiar en la Facultad de Medicina de la Universidad de las Islas Baleares, Palma, Mallorca, España, y uno de los presidentes de la sesión, dijo a Medscape.

“Los médicos de cabecera son fundamentales en el diagnóstico de enfermedades como la tos crónica. Aportamos algo que los especialistas no aportan: el conocimiento del contexto, de la familia, de la historia longitudinal”, se hizo eco de la segunda presidenta de la sesión, Hilary Pinnock, médica de familia. y profesor de medicina respiratoria de atención primaria en la Universidad de Edimburgo, Escocia.

Comprender la naturaleza multifacética de la tos crónica

Imran Satia, profesor asistente en la Universidad McMaster, en Hamilton, Ontario, Canadá, guió a los asistentes a la reunión de Milán, Italia, a través de una exploración integral de la tos crónica. El primer tema que abordó fue la definición de la afección, enfatizando que se define por su duración, siendo la tos crónica típicamente de más de 8 semanas de duración. Satia señaló asociaciones comunes de tos crónica, incluyendo asmaenfermedad nasal y enfermedad por reflujo.

Profundizando en la epidemiología, citó un metanálisis lo que indica una prevalencia global de aproximadamente el 10% en la población adulta, con una variabilidad regional significativa: del 18,1% en Australia al 2,3% en África. Notablemente, el Estudio longitudinal canadiense sobre el envejecimiento (CLSA) encontró una prevalencia general del 16% al inicio del estudio. “El factor de riesgo más común fue el humo, pero incluso en los no fumadores la prevalencia alcanzó el 10%”, añadió Satia, destacando que aumenta con la edad y cambia según la ubicación. “Las comorbilidades asociadas más comunes fueron insuficiencia cardiaca y hipertensiónsino también afecciones relacionadas con el dolor crónico, el estado de ánimo y la ansiedad”, explicó.

La salud mental se identificó como un factor crucial en la tos crónica, y la angustia psicológica y los síntomas depresivos surgieron como factores de riesgo para desarrollar tos crónica en los próximos 3 años, lo que contribuyó a un aumento del riesgo del 20 %.

Estrategias de gestión efectivas

Satia propuso el uso de algoritmos para ayudar en el manejo de pacientes con tos crónica en atención primaria. Él introdujo un algoritmo canadiense que ofrece recomendaciones específicas tanto para atención primaria como secundaria.

La evaluación de atención primaria del algoritmo, paso 1, incluye una evaluación integral de la historia de la tos (duración, gravedad, desencadenantes, naturaleza, ubicación); síntomas cardiorrespiratorios, gastrointestinales y nasales, y uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y tabaquismo. Pruebas de diagnóstico esenciales, como radiografía de tórax (para detectar enfermedades estructurales), hemograma completo y espirometría (con o sin reversibilidad broncodilatadora). Los criterios de derivación urgente abarcaron síntomas como hemoptisis, pérdida de peso, fiebre o hallazgos anormales en la radiografía de tórax.

“Al comprobar los antecedentes de tos, los médicos de cabecera siempre deben considerar factores como la presencia de tos seca o productiva, la salud mental, la presencia de dolor crónico, ataquey tragar”, dijo Satia, destacando la importancia de documentar el impacto de la tos crónica en la calidad de vida, la vida laboral, la vida social y la vida familiar. “Esto es algo que a veces los médicos no preguntan. Quizás piensen que estos no son problemas importantes, pero reconocer su importancia puede ayudar al paciente”, añadió.

El paso 2 del algoritmo se centra en opciones de tratamiento adaptadas a diagnósticos específicos, como asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica. Satia instó a tener precaución y enfatizó que el tratamiento sólo debe iniciarse cuando haya evidencia de estas condiciones. Además, alentó a considerar tempranamente el síndrome de hipersensibilidad a la tos cuando los pacientes presentan tos en respuesta a niveles bajos de estimulación mecánica.

Tratamientos actuales y perspectivas futuras

Satia presentó una visión general de los tratamientos existentes para la tos crónica, destacando sus respectivas ventajas y desventajas. Por ejemplo, la logopedia es un enfoque dirigido por el paciente que no tiene efectos secundarios, pero implica desafíos relacionados con el acceso, los costos y la motivación del paciente. Por otro lado, dosis bajas morfina ofrece un alivio rápido, pero se asocia con problemas como náuseas, estigma y constipación.

De cara al futuro, Satia compartió los resultados de TOS-1 y TOS-2, ensayos fundamentales de fase 3 que evalúan el antagonista oral del receptor P2X3 de acción periférica, gefapixant. Este fármaco, actualmente aprobado en Suiza y Japón, demostró una reducción significativa de la frecuencia de la tos en comparación con el placebo, con efectos rápidos y sostenidos. “La reducción relativa estimada para 45 mg fue del 18,45% en TOS-1 (12 semanas) y del 14,64% en TOS-2 (24 semanas). Es de destacar que la reducción de la tos es muy rápida y sostenida con gefapixant, pero se requiere una reducción del 40%. observado en el grupo de placebo”, comentó Satia.

Los expertos destacaron unánimemente la importancia para los especialistas y médicos de cabecera de una comunicación eficaz en el manejo de la tos crónica, involucrando tanto a los pacientes como a sus familias.

“Como médicos de cabecera, somos cruciales para gestionar los problemas comunes, pero también somos cruciales para detectar la aguja en el pajar: esto es extremadamente difícil y desafiante, y necesitamos el apoyo de nuestros colegas”, concluyó Pinnock.

Satia informó financiación de Merck MSD, AstraZeneca y GSK; honorarios de consultoría de Merck MSD, Genentech y Respiplus; y honorarios de oradores de AstraZeneca, GSK y Merck MSD.

Congreso Internacional ERS 2023; 9 al 13 de septiembre de 2023; Milán, Italia.

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