Predicción de resultados en la UCI; Estimulación cerebral después de un accidente cerebrovascular

TTHealthWatch es un podcast semanal de Texas Tech. En él, Elizabeth Tracey, directora de medios electrónicos de Johns Hopkins Medicine en Baltimore, y Rick Lange, MD, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Texas Tech en El Paso, analizan las principales historias médicas de la semana.

Los temas de esta semana incluyen la predicción de resultados para adultos mayores en la UCI, el uso de aspirina para la prevención secundaria, un implante para la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares y el control de la fragilidad y la presión arterial.

Notas del programa:

0:48 Predecir cómo les irá a los adultos mayores en la UCI

1:48 Los diez principales predictores de riesgo

2:48 Menos prejuicios

3:56 Efecto de la fragilidad en el control intensivo de la presión arterial

4:56 El tratamiento intensivo fue beneficioso

5:56 ¿Qué tal la satisfacción del paciente?

6:11 Un implante para la rehabilitación de accidentes cerebrovasculares

7:11 Se necesitan ensayos clínicos más amplios

8:12 Prueba de concepto

8:25 Aspirina para la prevención secundaria en todo el mundo

9:25 Sólo el 40% recibió aspirina en dosis bajas

10:35 Fin

Transcripción:

Isabel: ¿Podemos predecir los resultados para los adultos mayores en la UCI?

Almiar: ¿La gente que se beneficiaría de la aspirina realmente la está tomando?

Isabel: ¿Podemos utilizar un dispositivo para estimular el cerebelo y mejorar la función motora en personas que han sufrido un derrame cerebral?

Almiar: ¿Y la fragilidad debería afectar el control de la presión arterial?

Isabel: De eso estamos hablando esta semana en TTHealthWatch, su vistazo semanal a los titulares médicos del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso. Soy Elizabeth Tracey, periodista médica que vive en Baltimore.

Almiar: Y yo soy Rick Lange, presidente del Centro de Ciencias de la Salud de la Universidad Tecnológica de Texas en El Paso, donde también soy decano de la Facultad de Medicina Paul L. Foster.

Isabel: Rick, si te parece bien, me gustaría dirigirme primero a La lanceta. Este es un tema que enfrento de manera frontal y central en el rol de capellán. La pregunta es: ¿podemos determinar cómo les irá a los adultos mayores cuando estén en la UCI?

Este es un estudio que se llama ELDER-ICU. Es un estudio internacional, multicéntrico y también tienen evaluaciones de subgrupos en este. Es un intento de desarrollar un modelo que sea capaz de predecir una evaluación temprana y precisa de la gravedad de la enfermedad para que los médicos puedan tomar decisiones adecuadas al brindar atención a estos pacientes.

Hay algunos factores que ya sabemos que son realmente importantes. Las comorbilidades, la fragilidad y la disminución de la función cognitiva conducen a un mayor riesgo de muerte para las personas mayores de 65 años durante eventos médicos agudos que pueden resultar en una estadía en la UCI.

Desarrollaron este ELDER-ICU, que es un modelo de aprendizaje automático, para evaluar la gravedad de la enfermedad de los adultos mayores en la UCI. Inicialmente utilizaron datos de 14 hospitales de EE. UU. y luego los validaron en 171 hospitales de EE. UU. y Países Bajos. Básicamente, lo que encontraron fue que los 10 principales predictores de riesgo eran la puntuación de coma de Glasgow, la producción de orina, la frecuencia respiratoria, el uso de ventilación mecánica, el mejor estado de actividad, la puntuación del índice de comorbilidad de Charlson, el índice de riesgo nutricional geriátrico, el estado del código, la edad, y nitrógeno ureico en sangre máximo. Cuando juntan todo eso, pueden desarrollar este modelo que puede predecir de manera confiable el riesgo de mortalidad hospitalaria. Consideran que este modelo es útil y enriquecedor para toda esta predicción porque utiliza características clínicas recopiladas de forma rutinaria.

Almiar: El valor de este estudio en particular es la gran cantidad de pacientes de los que se obtuvo el conjunto de datos: más de 50.000. Antes de esto, el estudio más grande de personas mayores que predecía la mortalidad en la UCI incluía solo a unas 300 personas. Desafortunadamente, parte del aprendizaje automático que se realizó anteriormente tenía algunos sesgos inherentes que este en particular no tiene. No lo tiene porque no es un estudio de un solo centro, usaron muchas más variables para analizar y fue un estudio internacional.

La otra cosa que mencionaría es que todas estas son cosas que se miden cuando la persona ingresa por primera vez a la UCI. Este es el primer día. Esa información del primer día (no del segundo, tercero, cuarto o quinto) en realidad puede proporcionar información sobre quién podría no tener un buen desempeño. Es posible que podamos ir un paso más allá y decir: “Está bien, tal vez no tengan estos factores de riesgo desde el principio, pero tal vez tengan una tendencia hacia ellos”. Una de las cosas que el estudio debe hacer es observar también lo que sucede durante la hospitalización, no solo el primer día.

Isabel: Tengamos en cuenta que esto se llama modelo XGBoost y también lo compararon con otros algoritmos de aprendizaje automático y puntuaciones clínicas. Yo, por mi parte, lo agradeceré porque creo que hay muchas ocasiones en las que la inutilidad parece ser bastante evidente y si es posible que podamos identificarlo temprano, creo que eso realmente podría reducir mucho sufrimiento.

Almiar: Puede. Dos propósitos. Una es identificar a las personas a las que no les irá bien y también a aquellas que pueden necesitar mayor o más temprana atención en la UCI.

Isabel: Bien. ¿A cuál de vosotros dos os gustaría recurrir?

Almiar: Como ya hablamos de personas mayores, hablemos del efecto de la fragilidad sobre la eficacia y seguridad del control intensivo de la presión arterial. Hemos hablado antes sobre el ensayo SPRINT, y ese fue un ensayo que buscaba intentar reducir la presión arterial por debajo de 130 sistólica en personas mayores. Se pensó que podría ser demasiado peligroso hacerlo y no estaba seguro de que hubiera algún beneficio. De hecho, mostraron un beneficio en términos de reducción de los resultados cardiovasculares, aunque también hubo algunos mayores riesgos.

Bueno, en este análisis post hoc preguntaron si la fragilidad debería afectar la intensidad del control de la presión arterial. Tenían 9.300 pacientes de 68 años, y alrededor de una cuarta parte de ellos tenían fragilidad, es decir, tenían algún problema con la cognición global, algunos síntomas de salud o depresión relacionados con ellos mismos, algunas mediciones de laboratorio, comorbilidades y disminución de la movilidad.

¿Las personas con fragilidad responden igual de bien y, de hecho, tienen el resultado deseado en términos de prevención de enfermedades cardiovasculares? En segundo lugar, ¿es más probable que sufran efectos secundarios? Ahora, lo que descubrieron es que los pacientes con fragilidad tienen más probabilidades de tener un mal resultado. Sin embargo, el tratamiento intensivo fue beneficioso.

Isabel: Mencionemos que esto está en Circulación. Creo que estamos trabajando con estos modelos a medida que más personas envejecen exitosamente hasta los 80 años y más pensando: “¿Qué debemos hacer con las personas cuando son frágiles?” Muchas veces eso resulta en una reducción de gastos y, especialmente con respecto a este problema de presión arterial, vemos mucho acerca de: “Dios, ¿deberíamos continuar con este tratamiento intensivo en alguien que no parece que necesariamente pueda beneficiarse?” Por eso doy la bienvenida a este estudio.

Almiar: Sí. Creo que todos estamos templados porque reconocemos que las personas frágiles tienen más probabilidades de desarrollar eventos cardiovasculares. Sin embargo, realmente no estábamos seguros de si recibirían beneficios de una reducción intensiva de la presión arterial o si tenían un riesgo innecesariamente mayor de sufrir eventos adversos graves. Ahora sabemos que realmente se benefician y que los riesgos de eventos adversos graves en realidad no son mayores.

Isabel: Sólo me pregunto. Supongo que en este estudio no se evaluó cómo se sentía el paciente.

Almiar: Isabel, tienes razón. Esto no evaluó la satisfacción de ninguno de los pacientes. Si los pacientes no toleraban los medicamentos para la presión arterial debido a un efecto secundario o algún evento adverso grave, se les suspendía el medicamento.

Isabel: Vas a seguir tomando tus medicamentos para la presión arterial, te guste o no.

Ahora, pasemos a Medicina de la naturaleza. Este fue un estudio esperanzador, aunque fue extremadamente pequeño. Es una mirada a la estimulación cerebral profunda del cerebelo para la rehabilitación motora crónica posterior a un accidente cerebrovascular. Es sólo una prueba de fase I, pero esto me animó.

El deterioro de las extremidades superiores después de un accidente cerebrovascular es un desafío terapéutico importante. En este caso, aplicaron estimulación cerebral profunda en una parte del cerebelo llamada núcleo dentado, combinada con rehabilitación física renovada, para ver si podían promover la reorganización funcional del ipsilateral, la corteza del mismo lado donde ocurrió la lesión. en 12 individuos.

En el caso de estas personas, lo que pensé que era increíblemente persuasivo fue que entre 1 y 3 años después de su accidente cerebrovascular inscribieron a estas personas y les implantaron este dispositivo. Pudieron demostrar que, efectivamente, pudieron ver ganancias funcionales sólidas. Dicen: “Vaya, lo que realmente tenemos que hacer ahora es analizar esta estrategia en ensayos clínicos más amplios”.

Almiar: Esta es toda esta idea de lo que se llama neuroplasticidad. Es que hay mejoras espontáneas o impulsadas por la terapia en la función motora después de que alguien ha sufrido un derrame cerebral. En este caso particular, como dijiste, implantan el dispositivo en el cerebelo del mismo lado del derrame cerebral; esas fibras en realidad cruzan al otro lado del cerebro.

Como mencionó, se trata de personas que sufrieron un derrame cerebral hace entre 1 y 3 años. El hecho de que todavía estén mejorando es realmente sorprendente. Parece que los individuos que tienen alguna función residual al inicio parecen tener la mayor mejora. Lo interesante, Elizabeth, es conseguir este pequeño número de pacientes… ¿y cuántos estuvieron involucrados en esto?

Isabel: Se inscribieron quince personas. Sólo 12 terminaron quedándose.

Almiar: Bien. De hecho, examinaron a más de 11.000 pacientes. Algunos de ellos no tenían suficiente información. Algunos de ellos no cumplían con los criterios de inclusión. Contactaron a 82; 67 declinaron. Sólo hubo 15 de los 11.000 pacientes originales. Entonces prueba de concepto; Escucharemos mucho más sobre esto, pero desafortunadamente, es posible que no sea aplicable a una gran parte de las personas que han sufrido un derrame cerebral.

Isabel: Estaremos observando. Finalmente, pasemos al último; Eso es echarle un vistazo a la aspirina. eso esta en JAMA.

Almiar: Sabemos que la aspirina es beneficiosa para lo que se llama prevención secundaria de enfermedades cardiovasculares: personas que ya han tenido alguna evidencia de enfermedad cardiovascular. Se sometieron a una cirugía de bypass, les colocaron un stent, sufrieron un ataque cardíaco o un derrame cerebral.

Sabemos que la aspirina en dosis bajas puede prevenir un segundo episodio. Por eso se llama prevención secundaria. La aspirina también está disponible de forma habitual. Es increíblemente económico. La pregunta es, ¿con qué frecuencia lo reciben realmente las personas que se beneficiarían de él?

Este estudio analizó 51 países de ingresos bajos, medios y altos, encuestas que se realizaron en personas que tenían enfermedades cardiovasculares. Estas encuestas se realizaron entre 2013 y 2020: ¿cuántas personas que deberían tomar aspirina en realidad la estaban recibiendo?

Hubo más de 124.000 personas en este estudio, con una edad media de 52 años. Aproximadamente la mitad de ellos eran mujeres. Casi 11.000 tenían antecedentes de enfermedad cardiovascular. Desafortunadamente, en ese grupo sólo el 40% recibía aspirina en dosis bajas. Si estás en un país de bajos ingresos, sólo el 17%. Si estás en un país de ingresos medios, está entre el 24% y el 50%. En un país de altos ingresos, alrededor del 65%.

Esto nos dice que en todo el mundo, la aspirina está infrautilizada en la prevención secundaria, menos de la mitad de las personas que la reciben deberían recibirla y, lo que es más importante, esa disparidad es realmente significativa en los países de bajos ingresos, donde en realidad sólo aproximadamente 1 de cada 6 pacientes recibe aspirina. cuando todos deberían serlo.

Isabel: Por supuesto, aquí no tenemos excusas. Este no es un medicamento patentado y es increíblemente económico.

Almiar: Absolutamente. Habla mucho sobre los sistemas de salud en los países de ingresos bajos y medios y también sobre la educación de las personas.

Isabel: Más para abordar. En ese sentido, entonces, un vistazo a los titulares médicos de esta semana de Texas Tech. Soy Elizabeth Tracey.

Almiar: Y yo soy Rick Lange. Escuchen todos y tomen decisiones saludables.