Vigilancia activa para el CaP de bajo riesgo: ¿sprint o maratón?

Hace diecisiete años, a Philip Segal, un contador jubilado de los suburbios de Toronto, Canadá, le diagnosticaron Cancer de prostata en una clínica privada. Tras rechazar la braquiterapia recomendada por un oncólogo, se sometió a vigilancia activa para vigilar, pero no tratar, el tumor de Gleason 6 (grupo de grado 1). A medida que se acerca su 80 cumpleaños a finales de este año, Segal dijo que planea mantener el status quo. “Definitivamente me da cierta tranquilidad. Prefiero hacer eso que no seguirlo y patearme si hubiera un cambio serio”, dijo.

Mientras tanto, hace 2 años y a 200 millas de distancia, en los suburbios de Detroit, a Bruno Barrey, un ingeniero en robótica, le diagnosticaron tres núcleos de Gleason 6 y se le puso en vigilancia activa.

Sin embargo, seis meses después del diagnóstico original, Barrey, de 57 años, se sometió a una biopsia de seguimiento. Esta vez, los 16 núcleos fueron positivos, con una combinación de lesiones Gleason 6 de bajo riesgo y lesiones Gleason 3 + 4 más avanzadas. Su tumor era tan grande que se sometió a radioterapia en 2023, poniendo fin a su breve paso por el enfoque de seguimiento.

Los dos casos ilustran la complicada verdad de la vigilancia activa. Para algunos hombres, la estrategia puede resultar de corta duración, tal vez cinco años o menos, o un enfoque de por vida que dura hasta que el hombre muere por otra causa.

El tipo de carrera que correrá un hombre depende de una amplia gama de factores: su nivel de comodidad al vivir con un cáncer, o al menos un tumor que bien podría evolucionar hacia una malignidad agresiva, cambios en su nivel de antígeno prostático específico (PSA) y los resultados de una prueba de resonancia magnética, el volumen de su cáncer, los resultados de las pruebas genéticas del propio paciente y su lesión, y la filosofía de su urólogo sobre la vigilancia. El lugar donde vive un paciente también es importante, porque existen variaciones en los niveles de vigilancia en diferentes áreas geográficas, a nivel nacional e internacional.

“La vigilancia activa es una estrategia de seguimiento hasta que es necesario recibir tratamiento. Para algunas personas, es muy breve, y para otras, esencialmente indefinida”, dijo Michael Leapman, MD, líder clínico del Yale Cancer Center en New Haven, Connecticut. . “Si bien existen diferencias, creo que se deben principalmente a quién es el paciente ideal”.

La mayoría de los estudios muestran que aproximadamente la mitad de los hombres en los Estados Unidos que reciben vigilancia activa la abandonan dentro de los cinco años posteriores al diagnóstico. Rashid Sayyid, MD, miembro clínico de la Universidad de Toronto, Canadá, encontró en un papel presentó a la Asociación Estadounidense de Urología en 2022 que el número de personas que abandonaban la vigilancia activa aumentó a casi dos tercios a los 10 años.

Peter Carroll, MD, urólogo de la Universidad de California en San Francisco y pionero en la vigilancia activa a finales de los años 1990, dijo que la razón principal por la que los hombres abandonan la estrategia es porque la monitorización revela la presencia de un cáncer más agresivo, típicamente un Lesión de grado grupo 2 (Gleason 3 + 4). Pero otras razones incluyen ansiedad y otras angustias emocionales y aumentos en los niveles sanguíneos de PSA y aumentos en la escala de calificación de la resonancia magnética para la probabilidad de presencia de cáncer de próstata clínicamente significativo.

Laurence Klotz, MD, de la Universidad de Toronto, Toronto, Ontario, quien acuñó el término estrategia de vigilancia activa en 1997 y publicó los primeros estudios a principios de la década de 2000, dijo que es importante considerar cuando los datos sobre la vigilancia.

Desde 2013, cuando la resonancia magnética comenzó a adoptarse como modalidad de vigilancia para hombres con cáncer de próstata, la tasa de abandono comenzó a disminuir. ¿La razón? Según Klotz, las resonancias magnéticas y las biopsias dirigidas dan como resultado una mayor precisión en la estadificación de la enfermedad, determinando qué pacientes necesitan una biopsia, lo que ayuda a algunos hombres a evitar ser diagnosticados desde el principio.

Klotz citó como ejemplo del cambio emergente un estudio 2020 en el Revista de Urologíaque encontró una tasa de abandono de la vigilancia del 24% a los 5 años, del 36% a los 10 años y del 42% a los 15 años en una serie de 2664 pacientes del grupo 1 de grado en vigilancia activa en el Memorial Sloan Kettering Cancer Center de la ciudad de Nueva York desde 2000. a 2017.

Leapman citó un estudio 2023 en Espectro del cáncer de JNCI utilizando la Base de datos nacional del cáncer que encontró una disminución en el porcentaje de pacientes que tenían el grupo de grado 1 en biopsias del 45 % en 2010 al 25 % en 2019.

“Existe un uso más sensato de las pruebas de PSA y de la biopsia en individuos que tienen más probabilidades de tener un cáncer de próstata importante”, dijo Leapman Noticias médicas de Medscape. “Y la resonancia magnética también podría desempeñar un papel al encontrar más cánceres de alto grado que de otro modo habrían estado ocultos”.

Las estadísticas cambiantes del cáncer de próstata también pueden reflejar disminuciones en las pruebas de detección en respuesta a una declaración de 2012 del Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. que desaconseja la prueba de PSA. La Sociedad Americana del Cáncer en enero de 2023 dijo que esa declaración podría estar impulsando más diagnósticos de enfermedad en etapa avanzada, que ha aumentado por primera vez en dos décadas, especialmente entre los hombres negros.

Sayyid dijo que los pacientes deben ser seleccionados cuidadosamente para someterlos a vigilancia activa. Y dijo que los urólogos no deberían prometer a sus pacientes en vigilancia activa que evitarán el tratamiento. “Hay numerosos factores en juego que influyen en el resultado final”, afirmó.

La progresión de las puntuaciones de Gleason se estima en un 1%-2% por año, añadió Sayyid. Cuando la vigilancia activa falla en el corto a mediano plazo (5 a 10 años), la razón generalmente es que inicialmente se pasaron por alto los cánceres de mayor grado con Gleason 3 + 4 o superior.

Sayyid dijo que asesora a los pacientes de 70 años o más de manera diferente que a los de 50, diciéndoles a los pacientes más jóvenes que es más probable que eventualmente necesiten tratamiento que los pacientes mayores.

Los factores que pueden afectar la longevidad de la vigilancia activa incluyen la presencia o ausencia de mutaciones de la línea germinal y la salud general y la esperanza de vida y comorbilidades como enfermedades cardíacas y diabetes en un paciente determinado, dijo.

Los urólogos mantienen diferentes filosofías aquí, especialmente en pacientes más jóvenes y la presencia de cualquier nivel de cáncer Gleason 4.

William Catalona, ​​MD, de la Facultad de Medicina Feinberg de la Universidad Northwestern en Chicago, Illinois, quien desarrolló el concepto de detección masiva con pruebas de PSA, originalmente se opuso a la vigilancia activa. En los últimos años ha modificado sus puntos de vista, pero sigue adoptando un enfoque más conservador.

“Considero que la vigilancia activa es una estrategia tonta o, en el mejor de los casos, una estrategia a corto plazo para hombres jóvenes, por lo demás sanos, especialmente aquellos que padecen alguna enfermedad de patrón 4 de Gleason”.

“Más de la mitad finalmente se convertirá al tratamiento activo, algunos demasiado tarde, y requerirán múltiples tratamientos con múltiples efectos secundarios. Algunos desarrollarán metástasis y otros morirán de cáncer de próstata”.

Sayyid adopta un enfoque más liberal. “Aconsejaría a un paciente elegible que esté considerando la vigilancia activa que, en el momento actual, no veo ninguna razón sólida por la que deba ser sometido a tratamiento y a los efectos secundarios asociados”, dijo. “Y siempre y cuando el ‘estado’ general de su enfermedad [the combination of grade, volume, PSA, and imaging tests] permanece relativamente estable, no debería haber ningún motivo para que abandonemos el barco. En mi práctica, otro término para la vigilancia activa es “asociación activa”: trabajar juntos para decidir si se trata de una carrera corta o una maratón de toda la vida”.

Carroll informó sobre la financiación de la investigación de los Institutos Nacionales de Salud.

Howard Wolinsky es un escritor médico independiente que reside en Chicago. Acaba de cumplir 13 años en vigilancia activa del cáncer de próstata de bajo riesgo, lo que él llama su “pros mitzvá”. Está trabajando en una Maestría en Salud Pública en la Escuela de Salud Pública de Chicago de la Universidad de Illinois.