Análisis clínico comparativo de queratitis bacteriana comprobada por cultivo según el uso previo de esteroides tópicos: un estudio retrospectivo en un centro de referencia terciario de Corea del Sur

Los resultados de este estudio no mostraron diferencias significativas en la distribución de aislamientos causales entre los dos grupos. El grupo PS tuvo una mayor proporción de pacientes con OSD previa y características clínicas iniciales más pobres, incluida una MAVC inicial más pobre y una EDS mayor, que el grupo NPS. El grupo PS experimentó una peor progresión de la enfermedad, incluido un retraso en la curación epitelial y más tratamientos quirúrgicos, que el grupo NPS. En el grupo de PS, el grupo a largo plazo tuvo una proporción significativamente mayor de pacientes con una OSD previa y defectos epiteliales más grandes que el grupo a corto plazo, y el grupo de esteroides potentes mostró una visita al hospital y un tiempo de curación epitelial relativamente retrasados ​​en comparación con el grupo a largo plazo. grupo de esteroides débiles.

En este estudio, el 17,5% de los pacientes utilizaron esteroides tópicos antes de su primera visita a nuestro hospital. En varios estudios publicados, se ha informado que la proporción de exposición previa a esteroides en la queratitis infecciosa varía, con un 3,1 % de los casos de queratitis bacteriana en París, Francia.²⁵; 7% de los casos de queratitis infecciosa en Japón⁵; y el 41,3% de los casos de queratitis por lentes de contacto en Singapur²⁶. Además, un estudio sobre queratitis que incluye acanthamoeba realizado en Nottingham, Reino Unido, informó que se observó el uso crónico de esteroides antes del diagnóstico en el 40% de los casos.²⁷. La fluorometolona (55,9%) fue el esteroide tópico más utilizado en el presente estudio. En un estudio japonés, la betametasona fue el fármaco más utilizado (64,2%)⁵. El uso de esteroides puede variar según el país, la región y las preferencias personales del personal médico del hospital en el que se realizó el estudio.

Pseudomonas especies fueron los más comunes en el grupo PS. Otros estudios han informado resultados variables con respecto a los microorganismos frecuentemente aislados en grupos tratados con esteroides. En un estudio sobre queratitis bacteriana por lentes de contacto, P. aeruginosa Se informó que era el patógeno más común en los grupos de esteroides y no esteroides.²⁶. Un estudio japonés informó que S. epidermidis es la bacteria más común en los ojos expuestos a esteroides⁵. Estudios experimentales anteriores han informado que ciertas cepas proliferan mejor con el uso de esteroides.^4,20,28,29. Un estudio experimental en animales informó que los esteroides mejoran el crecimiento estromal de algunas bacterias, como Pseudomonas spp., pero no Estafilococo especies y Estreptococo spp²⁹.

En este estudio, la OSD previa fue significativamente más común en el grupo PS (41,2%) que en el grupo NPS (23,8%). Además, la proporción de pacientes con OSD previa fue del 70,6% en el grupo a largo plazo, que fue significativamente mayor que en los grupos a corto plazo (23,5%) y NPS (23,8%). Estos hallazgos pueden estar relacionados con el uso previo a largo plazo de esteroides para tratar afecciones subyacentes de la superficie ocular. Otros estudios también han informado una historia más frecuente de OSD en el grupo PS^19,25,27. En el grupo PS, la queratitis herpética fue la más común, representando el 33,3% (4/14) de la OSD previa. De manera similar, Otri et al. informaron que la queratitis herpética (42,6%) fue la OSD más común en pacientes con queratitis infecciosa que amenaza la vista²⁷. En la queratopatía ampollosa, se ha informado que el uso de esteroides tópicos es un factor de riesgo significativo para el desarrollo de queratitis ulcerosa (odds ratio 2,63; intervalo de confianza del 95% = 1,41–4,91).³⁰ En particular, los corticosteroides aumentan el riesgo de infección en ojos con OSD al suprimir la defensa epitelial corneal innata.^30,31,32,33.

Características clínicas iniciales deficientes, incluida MAVC inicial deficiente (< 0,1, Snellen) y EDS de ≥ 5 mm², fueron más comunes en el grupo PS que en el grupo NPS, lo que concuerda con estudios similares. Wong et al. también informaron que el diámetro medio del defecto epitelial en los ojos tratados con esteroides fue significativamente mayor (3,5 mm frente a 2,0 mm, pag= 0,031)³⁴. Wang y cols. informaron que los pacientes con uso previo de esteroides tenían un riesgo 7,7 veces mayor de desarrollar úlceras más grandes (pag= 0,033)²⁶. En general, el uso de esteroides tópicos puede reducir la respuesta inflamatoria inicial en la queratitis infecciosa. Sin embargo, si el tratamiento con antibióticos no se administra de manera suficiente y simultánea en la queratitis temprana o si se suspenden los esteroides tópicos después de que se reconoce la infección, puede provocar una rápida inflamación y progresión de la enfermedad. Se cree que estos mecanismos contribuyen a empeorar las características clínicas iniciales en el grupo PS. Además, una mayor proporción de pacientes con OSD previa en el grupo PS que en el grupo NPS puede haber contribuido a la mayor proporción de pacientes con características clínicas iniciales deficientes en el grupo PS.

En términos de resultados del tratamiento, la EHT > 14 días fue más común en el grupo PS (55,9% vs. 37,3%, pag= 0,045). De manera similar, se ha informado de un retraso en la curación epitelial en estudios previos que evaluaron la eficacia de una combinación de antibióticos y esteroides tópicos en la queratitis infecciosa.^9,35,36. En un estudio prospectivo, la administración aleatoria de esteroides tópicos en queratitis bacteriana con cultivo positivo retrasó significativamente la reepitelización en el grupo tratado con esteroides en comparación con el grupo de placebo.⁹. Chung et al. informaron que los tratamientos con esteroides tópicos tuvieron un efecto negativo sobre la queratitis al exacerbar la infección debido a efectos secundarios inflamatorios graves y también tuvieron un efecto sobre la replicación microbiana y el retraso en la regeneración epitelial.³⁵. En un estudio experimental con conejos, la tasa de regeneración epitelial corneal fue significativamente más lenta en el grupo al que se le administraron esteroides que en el grupo de control.³⁶. Además del retraso en la curación epitelial, el grupo PS mostró características clínicas y resultados del tratamiento relativamente deficientes, lo que puede estar relacionado con la alta prevalencia de OSD previa en el grupo PS. Esto se debe a que en el caso de OSD previa, la mala agudeza visual y los malos resultados del tratamiento pueden ser más comunes debido a lesiones y opacidades corneales preexistentes.

Nuestro estudio demostró que el uso previo de esteroides tópicos (z= 2,46) fue un factor de riesgo significativo para la intervención quirúrgica. Esto puede estar relacionado con la incidencia relativamente alta de retraso en la cicatrización epitelial y perforación corneal inminente en el grupo de uso previo de esteroides tópicos. Muchos estudios han informado de un mayor riesgo de complicaciones posteriores en la queratitis bacteriana asociada con el uso previo de esteroides tópicos, incluida la ulceración indolente.¹⁷perforación^14,18endoftalmitis³⁷y fracaso del tratamiento.^15,20 Coster et al. informaron una mayor proporción de resultados exitosos del tratamiento en pacientes sin uso de esteroides (78%) que en aquellos que recibieron esteroides (69%)³⁸. Además, otros factores de riesgo importantes para la intervención quirúrgica en la población total del estudio fueron la infiltración profunda, la diabetes, la edad avanzada y la gran EDS. Estos hallazgos son similares a los de muchos otros estudios sobre queratitis bacteriana que informaron que la gravedad de los hallazgos clínicos iniciales y la edad avanzada eran factores de riesgo importantes para los malos resultados del tratamiento.^27,39.

Los riesgos del uso crónico de corticosteroides tópicos en oftalmología, como el glaucoma y el desarrollo de cataratas, son bien conocidos.⁴⁰. Sin embargo, aún faltan estudios sobre el riesgo del uso de esteroides a largo plazo en comparación con el uso a corto plazo en la queratitis bacteriana. Este estudio encontró que el uso de esteroides a largo plazo fue un factor de riesgo significativo para la intervención quirúrgica en el grupo total. Además, no se observaron diferencias significativas en los resultados del tratamiento entre los grupos de largo y corto plazo, excepto en la OSD y el tamaño del defecto epitelial. Curiosamente, el grupo de corto plazo representó la mitad del grupo PS. en el corto–En el grupo de término, la mayoría de los pacientes fueron remitidos a nuestro hospital porque se utilizaron esteroides después de la aparición de los síntomas de queratitis y la infección empeoró posteriormente. Por lo tanto, los médicos deben tener cuidado con el uso temprano de esteroides para la queratitis.

Hasta donde sabemos, pocos estudios han informado diferencias clínicas en la queratitis infecciosa según la potencia del esteroide tópico utilizado. Del total de los grupos, el grupo de esteroides fuertes fue uno de los factores de riesgo importantes para la intervención quirúrgica. No se observaron diferencias significativas entre los grupos de esteroides fuertes y débiles, excepto por el retraso en la visita al hospital y el retraso en el tiempo de curación epitelial. Estas ligeras diferencias pueden estar relacionadas con las acciones antiinflamatorias más fuertes de los esteroides con mayor potencia. Sin embargo, existen algunas limitaciones a la hora de interpretar los resultados según la potencia de los esteroides porque no se pudieron investigar las dosis diarias de todos los esteroides utilizados en este estudio.

Los esteroides tópicos reducen la inflamación en muchas enfermedades oculares. En el caso de queratitis infecciosa, el uso de esteroides tópicos está contraindicado en queratitis por hongos y por acantamoeba.^5,19,41. Para la queratitis bacteriana, ha habido discusiones e informes bibliográficos sobre el efecto terapéutico de los esteroides tópicos como adyuvantes.^7,42. En la práctica clínica, no siempre es posible determinar la causa de la infección hasta que se obtienen los resultados del cultivo, y los esteroides tópicos pueden causar y exacerbar infecciones. Por lo tanto, la perspectiva de este estudio, que se centró en las desventajas más que en las ventajas de los esteroides tópicos, sigue siendo importante para los médicos.

Este estudio tuvo varias limitaciones. En primer lugar, se trató de un estudio retrospectivo de pacientes de un único hospital de referencia terciario en Corea del Sur. Además, la diferencia en la proporción de los grupos PS y NPS no se ajustó mediante una comparación de casos y controles porque el propósito del estudio era presentar todos los datos consecutivos durante el período de estudio. En segundo lugar, como este estudio analizó sólo a pacientes hospitalizados, incluyó pacientes con síntomas y signos relativamente más graves. Por tanto, los resultados de este estudio no pueden generalizarse a otros grupos de población. En tercer lugar, no se pudo realizar un análisis detallado según diversas etiologías previas de OSD debido al menor número de pacientes en cada grupo y a las diferencias individuales. A pesar de estas limitaciones, este estudio destaca el riesgo de exacerbación de la infección corneal y los efectos secundarios del uso previo de esteroides tópicos en la práctica clínica. En el futuro, se puede considerar un estudio multicéntrico para obtener resultados más confiables utilizando un método de emparejamiento de casos y controles en un conjunto de datos más grande.

En este estudio, no se observó ninguna diferencia significativa en la distribución de los aislamientos causales entre los grupos de PS y NPS. El grupo PS tuvo una mayor proporción de pacientes con OSD previa, peores características clínicas iniciales, un mayor tiempo de curación epitelial y más tratamientos quirúrgicos que el grupo NPS. Teniendo en cuenta que los corticosteroides tópicos utilizados pueden ser controlados por un médico, es necesaria una estrecha vigilancia con seguimientos regulares frecuentes cuando se administra terapia con esteroides tópicos para enfermedades de la superficie ocular.