Caracterización clínica y microbiológica de Salmonella spp. aislados de pacientes tratados en un hospital universitario de América del Sur entre 2012 y 2021: un estudio de cohorte | Enfermedades infecciosas de BMC

Se ha identificado una ausencia de información sobre los patrones de Salmonelosis en América Latina y ha surgido una necesidad imperiosa de generar estudios poblacionales y clínicos para evaluar la dinámica de la enfermedad, la mortalidad y los factores de riesgo de enfermedad grave. [11, 19]. Este estudio contribuye a la generación de conocimiento sobre patrones clínicos, resistencia, mortalidad y factores relacionados en la región, además de brindar una base que puede ser utilizada en futuros monitoreos de la enfermedad.

Si bien se encontró una aparente baja prevalencia de salmonelosis con respecto al total de consultas de salud en nuestro hospital, el 4% de los pacientes atendidos con esta condición fallecieron. Además, en pacientes con otras patologías asociadas, como bacteriemia, infecciones por especies de BLEE o neoplasias, la mortalidad aumenta significativamente hasta una proporción cercana al 10%. A esta situación se suma el aumento de las tasas de resistencia a los antibióticos de primera línea comúnmente utilizados para el tratamiento de la enfermedad. Según estos hallazgos, la salmonelosis sigue siendo un problema de salud pública, especialmente para poblaciones con condiciones de salud vulnerables. Fortalecer las políticas de prevención, mejorar el acceso a herramientas de diagnóstico en los países de bajos ingresos y promover el uso responsable de antibióticos en el tratamiento de enfermedades infecciosas debería ser una prioridad de salud pública.

Se identificó una proporción similar de casos de Salmonella en niños y adultos, y en mujeres y hombres. Estudios anteriores ya habían informado que no existen diferencias significativas en la proporción de casos por sexo [20]; sin embargo, generalmente se describe que Salmonella spp. Afecta a más niños que adultos y generalmente ocurre en pacientes inmunocomprometidos. [21]. Una de las condiciones que puede explicar nuestra alta proporción de adultos con Salmonelosis es el hecho de que nuestra clínica recibe un número importante de pacientes con enfermedades malignas, receptores de trasplantes y/o pacientes inmunodeprimidos.

Consistente con lo identificado en estudios previos [22], los síntomas más frecuentes de la salmonelosis fueron diarrea, fiebre, vómitos y deshidratación. Sorprendentemente, uno de cada cinco niños de 15 años o menos tenía síntomas respiratorios, mientras que el dolor abdominal se produjo con mayor frecuencia en pacientes mayores de 15 años. Al identificar este tipo de sintomatología, especialmente en el contexto de brotes de enfermedades transmitidas por alimentos, es importante sospechar Salmonella spp. infecciones y preguntar sobre factores de riesgo, como no usar una tabla de cortar específica para carne cruda, consumir carne o huevos crudos o poco cocidos, o el uso reciente de antibióticos. [23].

Si se sospecha salmonelosis se debe iniciar el estudio correspondiente y manejo empírico de los casos según la gravedad y sospecha diagnóstica. No se recomiendan los agentes antimicrobianos para el tratamiento de la diarrea no grave por NTS en adultos o niños sanos; sin embargo, su uso está indicado en personas con evidencia de sepsis, infección extraintestinal, poblaciones con bacteriemia o riesgo de bacteriemia y pacientes con enfermedad diseminada. Se pueden utilizar antibióticos como ampicilina, amoxicilina, azitromicina, fluoroquinolonas, cefalosporinas de 3ª y 4ª generación o carbapenémicos según las condiciones de los pacientes. [24]. En nuestro estudio, más del 70% de los pacientes recibieron tratamiento antibiótico empírico. Esto se puede explicar porque, al ser una institución de alta complejidad, es más probable encontrar pacientes con condiciones más graves y mayores comorbilidades subyacentes, lo que también se apoya en el hecho de que cerca del 80% de los pacientes requirieron manejo intrahospitalario. .

La mayoría de Salmonella spp. Las infecciones en las que se identificó la especie en nuestra población correspondieron a NTS, con una relación aproximada de 9:1 respecto a Salmonella tiphi aislados. Esto es consistente con una alta prevalencia de NTS descrita en alimentos en estudios latinoamericanos, que osciló entre 0,005% y 93,3%. Por el contrario, informes previos de estudios realizados en el viejo mundo han descrito una distribución de casos del 27,07% de NTS y ​​del 72,93% de Salmonella tiphi [25]. El hallazgo de una mayor prevalencia de NTS en nuestra población es de especial interés considerando que la proporción de aislamientos resistentes a los antimicrobianos fue mayor en NTS que en Salmonella tiphi.

Se encontró que la mortalidad en el grupo mayor de 15 años fue ligeramente mayor que en el grupo de 15 años o menos, aunque estas diferencias no alcanzaron significación estadística (5,4% vs. 2,8%; p 0,13). En una revisión sistemática con metanálisis publicada recientemente, no se encontraron estudios que evaluaran la mortalidad por NTS en la región de las Américas en áreas distintas a Estados Unidos que registraran una mortalidad mayor en personas mayores de 15 años que la estimada en personas más jóvenes (21% [16.6–25.7] frente al 12% [9–15.4%]) [11].

Planteamos la hipótesis de que la razón por la cual nuestra mortalidad fue considerablemente menor a la estimada en ese estudio puede deberse a que, al ser una institución de alta complejidad, pudo haber existido una mayor sospecha clínica, facilitando el diagnóstico oportuno. Además, con mayor oportunidad de acceso a terapia antibiótica temprana dirigida contra el agente infectante, en comparación con centros de menor complejidad. A pesar de esto, encontramos que la mortalidad se presentó principalmente en grupos vulnerables como aquellos con malignidad hematológica, bacteriemia y requerimiento de UCI, por lo que es necesario fortalecer la vigilancia y las medidas terapéuticas en estos grupos vulnerables. Un estudio reciente realizado en pacientes oncológicos con infecciones por NTS encontró que la salmonelosis producía una enfermedad más grave. [26]. Aunque no encontramos asociaciones estadísticamente significativas en el modelo multivariado de malignidad hematológica con la mortalidad, sí encontramos una mayor proporción de muertes en ese grupo. Esto puede deberse a la falta de poder debido a la mala representación de estos subgrupos en nuestra cohorte. Se requieren estudios futuros con tamaños de muestra más grandes para obtener mejores estimaciones.

Uno de los problemas más importantes que evidencia nuestra investigación es el aumento de la resistencia a los antibióticos en los últimos años, lo que representa una amenaza para la salud pública en nuestras comunidades. Según nuestro estudio, los fenotipos de resistencia más prevalentes en Salmonella spp. están contra ciprofloxacino, ceftriaxona, ampicilina/sulbactam y ampicilina, con un aumento sostenido de las tasas de resistencia a estos antibióticos además de a cefepima. Algunos factores que podrían explicar este aumento son el uso indiscriminado de antibióticos de formulación propia, tratamientos incompletos por parte de los pacientes, el uso de antibióticos de amplio espectro en ganado y aves, el uso de químicos como el triclosán, entre otros. [27, 28].

Nuestros hallazgos son consistentes con informes de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) que indican una prevalencia cada vez mayor de infecciones por NTS resistentes a los antibióticos, con tasas de resistencia a cualquier antibiótico que alcanzaron cerca del 20 % en 2017. [29]. Sin embargo, observamos una proporción sorprendentemente baja de pacientes resistentes a la ciprofloxacina. Salmonella tiphi muestras en nuestra población (menos del 1%), a pesar de que hasta el 74% de S. typhi Las cepas no eran sensibles a este antibiótico en el informe de los CDC. En cambio, los perfiles de resistencia más altos fueron contra TMP/SMX y ceftriaxona, con una alta proporción de BLEE en nuestra población. En particular, se estimó que la resistencia a la ceftriaxona alcanzaba el 60% en NTS. Un estudio previo que evaluó la distribución geográfica y las tendencias de la fiebre tifoidea en Colombia, con base en datos del Instituto Nacional de Salud, reportó 836 aislamientos en un período de 3 años, con una tasa de mortalidad de 0,74% y 84,3% de los casos. S. typhi sensible a todos los antimicrobianos. De acuerdo con nuestros hallazgos, en el estudio del INS la resistencia a ciprofloxacino fue sólo del 2% de los aislados. [30].

Algunas de las limitaciones de este estudio son su carácter retrospectivo, el uso de historias clínicas como fuente secundaria de información que en algunos casos puede no contener toda la información sobre las condiciones de los pacientes al momento de la infección, la falta de información de larga duración. el seguimiento a largo plazo de los pacientes infectados, la baja disponibilidad de aislamientos serotipados para salmonella y los sesgos de selección e información inherentes a este tipo de investigaciones observacionales. Además, dado que los cultivos de Salmonella se realizaron según criterio médico, es posible que algunos casos de salmonelosis que consultaron en Fundación Valle de Lili no hayan sido identificados por nuestro estudio. Además, es necesario considerar la posibilidad de un error beta, ya que la “n” en algunos análisis realizados fue baja. Entre las fortalezas se encuentran el número de pacientes inscritos, los esfuerzos para asegurar una mejor calidad de los datos a través de doble validación e ingreso estructurado de datos en formatos electrónicos de reporte de casos, el uso de definiciones estandarizadas y personal capacitado para la identificación de información en la historia clínica, y la hecho de discriminar el análisis por grupos clínicos de interés y por edad, lo que puede ser fuente de confusión en análisis menos robustos.