El síndrome pos-COVID-19: un desafío para los neumólogos

El síndrome pos-COVID-19, también conocido como COVID-19 es persistente o secuelas posagudas de la COVID-19, es una afección imprecisa asociada a una serie de síntomas.^[1] Las manifestaciones más comunes en múltiples estudios consisten en fatiga, intolerancia al ejercicio y disnea.^[2,3] En escala poblacional, se han identificado las alteraciones fisiológicas que causan estos síntomas, pero a menudo resultan no claras para los pacientes individuales y sus médicos.

Recomendaciones para neumólogos

Una nueva revisión en PECHO describe el reto que representa el síndrome pos-COVID-19.^[4] De hecho, es una crónica de las dificultades inherentes a la evaluación de la intolerancia al ejercicio, la disnea y la fatiga inexplicables, tanto si el paciente presentó COVID-19 o no. Los autores hacen un excelente trabajo describiendo las anomalías musculoesqueléticas y cardiorrespiratorias que ocasionan estos síntomas. Es justo decir que, en conjunto, saben más sobre la fisiopatología de la encefalomielitis miálgica o síndrome de fatiga crónica, el síndrome de taquicardia ortostática postural y el síndrome pos-COVID-19 en las pruebas de ejercicio cardiopulmonar invasivas que cualquier otra persona en el mundo. Su análisis de los cortocircuitos periféricos, la disminución de la precarga, la disfunción mitocondrial y la hiperventilación es excelente. Apostaría a que el neumólogo medio que evalúa a un paciente con disnea inexplicable no tiene en cuenta ninguno de estos fenómenos. Esta revisión es una lectura obligada para todos los neumólogos.

El artículo es excelente en la descripción de las anomalías fisiológicas que conducen a la intolerancia al ejercicio; sin embargo, ofrece poco para que el médico lo aplique en su práctica clínica. Las pruebas de ejercicio cardiopulmonar invasivas son necesarias para diferenciar la hiperventilación (prefiero el término más amplio de respiración disfuncional para esto, pero ese es un tema para otro artículo) de las anomalías en el intercambio de gases. También son necesarias para deslindar entre el desacondicionamiento, la disfunción mitocondrial y la dependencia de la precarga. Lamentablemente, la mayoría de los neumólogos no pueden interpretar una prueba de ejercicio cardiopulmonar no invasiva, no saben solicitarla y están poco capacitados para evaluar la respuesta del organismo al ejercicio. Además, la prueba de ejercicio cardiopulmonar invasiva sencillamente no es una prueba accesible o rentable que pueda satisfacer la demanda actual y prevista de cardioversión a largo plazo.

Por otra parte, la revisión no incluye suficiente interpretación contextual. Incluso las pruebas de ejercicio cardiopulmonar invasivas requieren una anamnesis adecuada del paciente con pruebas auxiliares para hacer un diagnóstico preciso.^[5] Hay demasiada superposición entre las afecciones en cuanto a los patrones de respuesta al ejercicio.^[6] La interpretación también se ve dificultada por los amplios intervalos de confianza y los umbrales borrosos de normalidad inherentes a la mayoría de las medidas de las pruebas de ejercicio cardiopulmonar, invasivas o no. Es estupendo disponer de umbrales de ventilación por minuto/ventilación voluntaria máxima (VE/MVV) y umbral anaeróbico al principio del algoritmo diagnóstico (figura 2 de la revisión).^[7] Cuando nadie se pone de acuerdo sobre cómo medir la ventilación voluntaria máxima (prueba real frente a volumen espiratorio forzado en 1 segundo x 35-40) o el umbral anaeróbico, estos criterios no significan gran cosa.^[6,8] Incluso si pudiéramos ponernos de acuerdo, la interpretación varía según la presentación y la respuesta general al ejercicio. Una ventilación por minuto/ventilación voluntaria máxima >0,70 representa una limitación respiratoria mecánica cuando el paciente se detiene antes o un esfuerzo excelente en un individuo apto cuando no lo hace.

Las evaluaciones del síndrome pos-COVID-19 deben comenzar con una anamnesis de actividad detallada, preguntas sobre respiración disfuncional, una anamnesis de salud conductual y sueño, y una evaluación para encefalomielitis miálgica/síndrome de fatiga crónica y síndrome de taquicardia ortostática postural.^[9,10,11] Deben revisarse las pruebas auxiliares realizadas antes de la prueba de ejercicio cardiopulmonar (normalmente muchas porque suele ser más fácil obtener una tomografía computarizada, un ecocardiograma o una espirometría que una prueba de ejercicio cardiopulmonar). Cuando se ha hecho todo eso, se está listo para pedir e interpretar una prueba de ejercicio cardiopulmonar no invasiva.

Principales conclusiones

Llegados a este punto, ¿qué información proporciona la prueba de ejercicio cardiopulmonar? Es una pregunta justa e importante. Esta prueba tiene sus detractores. Este es mi argumento y creo que el síndrome pos-COVID-19 refuerza mi argumento.

La prueba de ejercicio cardiopulmonar confirma si hay desacondicionamiento o miopatía, lo que es ubicuo tanto de forma aislada como combinada con otro trastorno, y cuantifica su gravedad. Identifica la respiración disfuncional y revela anomalías sutiles en el intercambio de gases que pueden pasar inadvertidas (las pruebas de gasometría en sangre arterial basal y máxima son muy útiles en este caso).^[12,13] Por último, puede utilizarse para educar a los pacientes y aconsejarles una prescripción de ejercicio el tratamiento más potente disponible para la disnea inexplicada y la intolerancia al ejercicio, independientemente de la causa.

El Dr. Aaron B. Holley es profesor de medicina en la Uniformed Services University en Bethesda, Maryland, y médico especialista en medicina pulmonar, del sueño y de cuidados intensivos en el MedStar Washington Hospital Center de Washington, D. C. Cubre una amplia gama de temas en medicina pulmonar, de cuidados intensivos y del sueño.

Este contenido fue publicado originalmente en la edición en inglés de medscape.