Impacto de la estimulación del VD en HF, beneficio de CRT mostrado en BUDAPEST-CRT

Los principales ensayos que establecieron terapia de resincronización cardíaca (TRC) como tratamiento para insuficiencia cardiaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFER) tendía a no incluir a pacientes que ya tenían marcapasospor lo que la evidencia que respalda su actualización a CRT es bastante escasa.

Ahora, un nuevo ensayo aleatorizado sugiere beneficios clínicos y de remodelación inversa después de actualizar a un dispositivo CRT desfibrilador (CRT-D) en un grupo selecto de pacientes con HFrEF con marcapasos que no son CRT o dispositivos desfibriladores dedicados (ICD).

El internacional BUDAPEST-CRT El estudio incluyó a 360 pacientes con complejos QRS anchos y una carga considerable, al menos el 20 %, de estimulación del ventrículo derecho (VD).

Se pensaba que su insuficiencia cardiaca era causada o exacerbada por una carga elevada de estimulación del VD, conocido desde hace mucho tiempo para promover la disincronía ventricular y empeorar la función del ventrículo izquierdo (VI).

Los pacientes fueron actualizados a un dispositivo CRT-D con la función CRT activada (función CRT-D completa) o desactivada (capacidad de DAI sin estimulación biventricular).

Un año después, los 215 asignados a CRT-D, en comparación con los 145 en el grupo de ICD, mostraron una caída del 89% (PAG < 0,001) en riesgo para el criterio de valoración principal del ensayo, una mortalidad compuesta ecléctica por todas las causas, hospitalización por insuficiencia cardíaca o una disminución de menos del 15 % en el volumen telesistólico del VI.

El riesgo de muerte por cualquier causa u hospitalización relacionada con la IC en el grupo CRT-D se redujo en un significativo 73%.

Los hallazgos sugieren que, en la práctica, se debe seguir de cerca a los pacientes con HFrEF y un dispositivo de marcapasos, y a aquellos con estimulación del VD “intermitente o permanente” se les debe ofrecer una actualización de TRC-D “sin posponer el procedimiento a una fecha posterior para evitar o reducir el riesgo de más eventos adversos”, dijo el investigador principal de BUDAPEST-CRT, Béla Merkely, MD, en una presentación el 26 de agosto en la Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023celebrado en Ámsterdam, Países Bajos.

Merkely, del Centro Vascular y Hearth de la Universidad Semmelweis, Budapest, Hungría, también es el autor principal del publicación el mismo día en el Revista Europea del Corazón.

“Muy convincente”

Más de la mitad de los pacientes del ensayo tenían fibrilación auricular (AF), observó Merkely, y estaban entre una variedad de subgrupos definidos prospectivamente que parecían beneficiarse de la TRC-D casi tanto como la población general del estudio.

El hallazgo es digno de mención porque “siempre fue un signo de interrogación si la TRC funciona en la fibrilación auricular”, anotó. Los principales ensayos excluyeron en su mayoría a pacientes con FA, lo que se pensaba que reducía el beneficio potencial de la terapia con dispositivos.

“En mi opinión, tenemos resultados muy convincentes a favor de CRT en el estudio de actualización BUDAPEST-CRT”, dijo Cecilia Linde MD, PhD, Karolinska Institutet, Estocolmo, Suecia, como comentarista invitada después de la presentación de Merkely.

“Es probable que los impresionantes resultados del estudio de actualización BUDAPEST-CRT influyan en las futuras directrices y en la práctica clínica”, afirma Linde. afirma en un editorial que acompaña a la publicación del ensayo.

“El estudio muestra claramente que la actualización a CRT se asocia con mejores resultados”, escribe. “Los resultados tienen implicaciones para la organización del seguimiento del marcapasos y del DAI para detectar el deterioro del VI antes de que se desarrolle la insuficiencia cardíaca y permitir la actualización a la TRC”. Los pacientes que muestran deterioro en la función del VI “deben pasar a TRC sin demora”.

“Carrera”

En la práctica, los beneficios potenciales de la actualización del CRT-D deben sopesarse frente a sus riesgos, uno de los cuales es la posibilidad de causar infección al cambiar el nuevo dispositivo e implantar cables. Su pronunciado beneficio en BUDAPEST-CRT y el requisito de ingreso al ensayo de al menos un 20% de estimulación del VD pueden alterar la ecuación riesgo-beneficio para algunos pacientes.

Incluso con el 20% o más de estimulación del VD, “la mortalidad y las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca se redujeron de forma independiente. Eso es un jonrón”, dijo el Dr. Roderick Tung, de la Facultad de Medicina de la Universidad de Arizona, Phoenix, que no participó en el ensayo. elcorazón.org | Cardiología Medscape. “De hecho, me sorprende lo robusto que era”.

La práctica ha variado en cuanto a qué cantidad de estimulación del VD se considera un riesgo significativo de disincronía ventricular, observó Tung, electrofisiólogo y director de investigación clínica cardiovascular de su centro.

Por ejemplo, a veces se ha tomado como umbral crítico una carga del 40% o más, basándose en gran parte en el ensayo DAVID, que fue publicado hace 21 años. Señaló que se pensaba que los pacientes con insuficiencia cardiaca con menos del 40% de estimulación del VD eran menos vulnerables.

Pero una lección del BUDAPEST-CRT, dijo Tung, puede ser que “necesitamos reducir el umbral, según datos históricos, del 40% al 20%”.

Se requieren intervalos QRS amplios

Los criterios de ingreso, más allá de la HFrEF y la estimulación del VD, incluyeron una fracción de eyección del VI de 35 % o menos, implantación previa de un marcapasos sin TRC o DAI y un intervalo QRS estimulado de al menos 150 ms, todo ello con un tratamiento médico óptimo para la IC.

El ensayo asignó aleatoriamente a 360 de estos pacientes en una proporción de 3 a 2 a una actualización a CRT-D o a recibir o mantenerse con un ICD. Aquellos en el último grupo que ya tenían un DCI mantuvieron su dispositivo sin someterse a un procedimiento o recibieron un dispositivo CRT-D con la función CRT desactivada, señala el informe.

Todos los pacientes que recibieron un dispositivo CRT-D, independientemente de su aleatorización, recibieron un complemento completo de cables. Al final, alrededor del 19% de los pacientes en el grupo de ICD pasaron a CRT-D, lo que se logró mediante la activación de la función CRT de su dispositivo.

Sin embargo, por intención de tratar, el 32,4% y el 78,9% de los grupos CRT-D y ICD, respectivamente, alcanzaron el resultado primario en una mediana de 12,4 meses, para un odds ratio (OR) de 0,11 (IC del 95%, 0,06 – 0,19; PAG < .001).

Las tasas de muerte por cualquier causa u hospitalización por insuficiencia cardíaca fueron del 10 % para la TRC-D y del 32 % para el ICD, con un índice de riesgo (HR) de 0,27 (IC del 95 %: 0,16 – 0,47; PAG < .001). La diferencia pareció deberse a las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, HR 0,24 (IC del 95 %, 0,13 – 0,43; PAG < .001).

El volumen telediastólico medio del VI a los 12 meses fue 39 ml menor en el grupo CRT-D en comparación con el grupo ICD, y su fracción de eyección media del VI fue casi 10 puntos porcentuales mayor.PAG < .001 para ambas diferencias).

Sólo un paciente en el grupo CRT-D, es decir el 0,5%, desarrolló una arritmia ventricular importante, en comparación con el 14,5% del grupo ICD, informó Merkely.

“Esta es una población que no ha recibido mucha atención”, dijo Tung sobre los pacientes con insuficiencia cardíaca con estimulación sustancial del VD. Una de las contribuciones del estudio es su demostración de que la miocardiopatía inducida o exacerbada por la estimulación “es muy real. Ese es un mensaje importante para la comunidad”.

Merkely revela que tiene contratos de investigación con Abbott, AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, Bristol-Myers Squibb, CSL Behring, Daiichi-Sankyo, Duke Clinical Research Institute, Eli Lilly, Medtronic, Novartis, Terumo y Vifor Pharma; y consultoría, recepción de regalías o posesión de propiedad o participación accionaria en Abbott, AstraZeneca, Biotronik, Boehringer Ingelheim, CSL Behring, Daiichi-Sankyo, Duke Clinical Research Institute, Medtronic y Novartis. Linde revela haber recibido honorarios por hablar de AstraZeneca, Bayer, Novartis, Vifor, Medtronic, Abbott, Boehringer Ingelheim e Impulse Dynamics. Tung ha revelado anteriormente haber recibido honorarios por hablar o formar parte de un consejo asesor de Abbott, Biotronik, Boston Scientific y Medtronic; y recibir subvenciones para investigación de Abbott.

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023: Hot Line 2. Presentado el 26 de agosto de 2023.

Eur Corazón J. Publicado en línea el 26 de agosto de 2023. Texto completo, Editorial

Sigue a Steve Stiles en @SteveStiles2. Para más información en theheart.org | Medscape Cardiología, síguenos en X y Facebook.