Los centros de paro cardíaco no ofrecen beneficios en OHCA sin STEMI

En el ensayo ARREST, los supervivientes de un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA) sin elevación del segmento ST que fueron transportados al departamento de urgencias del hospital más cercano tuvieron resultados similares a los transportados a centros especializados en paro cardíaco.

Ambos grupos tuvieron la misma supervivencia a 30 días, el resultado primario, así como la supervivencia a 3 meses y los resultados neurológicos.

“La conclusión es que este ensayo no respalda el transporte de pacientes con paro cardíaco directamente a un centro de paro cardíaco en Londres; les iría mejor si acudieran al departamento de emergencias más cercano”, dijo el autor principal Simon R. Redwood, MD, investigador principal de ARREST, de Guy’s and St. Thomas’ NHS Trust Hospitals y King’s College, Londres, Reino Unido, dijo durante una conferencia de prensa. “Estos resultados pueden permitir una mejor asignación de recursos en otros lugares”.

Es importante destacar que este estudio excluyó a los pacientes que claramente tenían infarto de miocardio (MI), subrayó. El paro cardíaco puede deberse a causas cardíacas o a otros eventos, incluidos traumatismos, sobredosis, ahogamiento o electrocución, anotó.

Por otro lado, los pacientes con IM, “voluntad beneficiarse de ir directamente a un centro de infarto e intentar reabrir la arteria”, enfatizó.

Tiffany Patterson, PhD, líder clínica de ARREST, con las mismas afiliaciones que Redwood, presentó los hallazgos del ensayo en la Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023 en Ámsterdam, Países Bajos, el 27 de agosto. El estudio se realizó simultáneamente Publicado en línea en La lanceta .

Los estudios observacionales de datos de registros sugieren que la atención posparo para pacientes reanimados después de un paro cardíaco, sin elevación del segmento ST, puede brindarse mejor en un centro especializado, anotó.

Para aclarar esto, el Comité de Enlace Internacional sobre Reanimación solicitó un ensayo clínico aleatorizado de pacientes reanimados después de un paro cardíaco sin elevación del segmento ST.

En el ensayo ARREST, entre 800 pacientes con retorno de la circulación espontánea después de una OHCA sin elevación del segmento ST que fueron asignados al azar para ser transportados a centros especializados o a un departamento de emergencia, no hubo ningún beneficio en la supervivencia, resumió.

ARREST “no fue simplemente un ensayo negativo, sino un nuevo punto de partida basado en evidencia”, según la comentarista del ensayo Lia Crotti, MD, PhD, IRCCS Institutio Auxologico Italiano y la Universidad Milano Bicocca, Italia.

Llamó la atención sobre dos hallazgos: en primer lugar, entre los 862 pacientes incluidos, a quienes los paramédicos consideraron sin una causa no cardíaca evidente del paro cardíaco, “sólo el 60% acabó teniendo una causa cardíaca para su paro cardíaco y sólo alrededor de un cuarta parte del total había arteriopatía coronaria“.

El pequeño número de pacientes que podrían haberse beneficiado del acceso temprano a un laboratorio de cateterismo probablemente contribuyó al resultado negativo obtenido en este ensayo, con pérdida de poder estadístico, afirmó.

En segundo lugar, Londres es una zona urbana densa con hospitales de cuidados intensivos de alta calidad, por lo que el estándar de atención en el departamento de emergencias más cercano puede no ser tan diferente del de los centros de paro cardíaco, anotó. Además, cuatro de los siete centros de paro cardíaco tienen un departamento de emergencias, y es posible que algunos de los pacientes de atención estándar hayan sido transportados allí.

“Si el ensayo clínico se extendiera a todo el país, incluidas las zonas rurales, tal vez el resultado sería diferente”, afirmó.

Los autores del estudio reconocen que la principal limitación de este estudio fue que “se realizó en todo Londres con una población densa en un área geográfica pequeña” y “el Servicio de Ambulancias de Londres tiene tiempos de respuesta rápidos y tiempos de tránsito cortos y brinda atención prehospitalaria de alta calidad”. , lo que podría limitar la generalización”.

Cuando se le preguntó durante la conferencia de prensa aquí por qué los resultados eran tan diferentes de los hallazgos del estudio del registro, Redwood dijo: “Hemos visto una y otra vez que los datos del registro creen que nos están diciendo la respuesta. En realidad no es así”.

Los copresidentes de la sesión, Rudolf de Boer, MD, PhD, del Centro Médico de la Universidad Erasmus, Rotterdam, Países Bajos, y Faiez Zannad, MD, PhD, de la Universidad de Lorena-Vandoeuvre-Les-Nancy, Francia, felicitaron a los investigadores. en un estudio bien hecho.

de Boer quería saber si, por ejemplo, el 100% de estos pacientes reanimados con OHCA sin elevación del segmento ST tenían una causa cardíaca: “¿Diferirían los resultados? ¿O se trata simplemente de la vida real?”. preguntó. Patterson respondió que los paramédicos excluyeron causas no cardíacas obvias y que los hallazgos se basaron en las instalaciones actuales.

“¿Este ensayo proporciona una respuesta definitiva?” —preguntó De Boer. Patterson respondió que, por el momento, el análisis de subgrupos no identificó ningún subgrupo que pudiera beneficiarse del transporte acelerado a un centro de paro cardíaco.

Zannad quería saber cómo se obtenía el consentimiento informado. Patterson señaló que cuentan con un excelente comité ético que les permitió realizar esta investigación en pacientes vulnerables. Se obtuvo el consentimiento informado por escrito del paciente una vez pasada la urgencia inicial si había recuperado la capacidad.

Justificación y hallazgos del ensayo

“Está muy bien establecido que la RCP temprana realizada por transeúntes [cardiopulmonary resuscitation]”La desfibrilación temprana y la atención hospitalaria avanzada mejoran la supervivencia”, anotó Redwood. “A pesar de esto, sólo 1 de cada 10 sobrevive para salir del hospital”.

Por lo tanto, “se ha propuesto un centro de paro cardíaco como una forma de mejorar los resultados”. Estos centros cuentan con un laboratorio de cateterismo, abierto las 24 horas del día, los 7 días de la semana, cuidados críticos avanzados que incluyen ventilación avanzada, control de temperatura del paciente, soporte hemodinámico y neuropronóstico y rehabilitación “porque muchas veces estos pacientes tendrán una lesión cerebral”.

“Hay datos de registro bastante abrumadores que sugieren que estos centros de paro cardíaco mejoran los resultados”, dijo, “pero están limitados por el sesgo”.

Entre enero de 2018 y diciembre de 2022, los paramédicos de London Ambulance asignaron al azar a 862 pacientes que fueron reanimados con éxito y sin un infarto de miocardio confirmado para ser transportados al departamento de emergencias del hospital más cercano o al laboratorio de cateterismo en un centro de paro cardíaco.

Los datos estuvieron disponibles para 822 participantes. Tenían una edad media de 63 años y el 68% eran hombres.

El criterio de valoración principal, la mortalidad a los 30 días, se produjo en 258 (63 %) de 411 participantes en el grupo del centro de paro cardíaco y en 258 (63 %) de 412 en el grupo de atención estándar (índice de riesgo de supervivencia no ajustado, 1,00; 95 % IC, 0,90 – 1,11; PAG = 0,96).

La mortalidad a los 3 meses fue similar en ambos grupos: 64% en el grupo de atención estándar y 65% ​​en el grupo del centro de paro cardíaco.

Los resultados neurológicos al alta y a los 3 meses fueron similares en ambos grupos.

Ocho (2%) de 414 pacientes en el grupo del centro de paro cardíaco y tres (1%) de 413 en el grupo de atención estándar tuvieron eventos adversos graves, ninguno de los cuales se consideró relacionado con la intervención del ensayo.

Se identificó una causa cardíaca de paro cardíaco en aproximadamente el 60% de los pacientes de cada grupo, y de estos, aproximadamente el 42% fueron causas coronarias, el 33% fueron arritmia y el 17% fueron miocardiopatía.

La mediana de tiempo desde el paro cardíaco hasta la llegada al hospital fue de 84 minutos en el grupo del centro de paro cardíaco y de 77 minutos en el grupo de atención estándar.

“Evidencia RCT sorprendente e importante”

en un editorial acompañanteCarolina Malta Hansen, MD, PhD, Universidad de Copenhague, Dinamarca, y sus colegas escriben que “este estudio proporciona pruebas de ensayos aleatorios de que en entornos urbanos como Londres, no existe ninguna ventaja de supervivencia con una estrategia de transporte de pacientes que han sido reanimados a centros con experiencia especializada en la atención del paro cardíaco”.

“Este resultado es sorprendente e importante, ya que se esperaría que esta población compleja y críticamente enferma se beneficiara de centros con más experiencia”.

Sin embargo, “sería un error concluir que los resultados del ensayo se aplican a regiones donde los hospitales locales brindan una calidad de atención inferior a la de los de este ensayo”, advierten.

“¿Dónde deja esto a la comunidad médica, a los investigadores y a la sociedad en general?” preguntan retóricamente. “Dar prioridad a un nivel mínimo de atención en los hospitales locales que atienden a esta población es al menos tan importante como garantizar una atención de alta calidad o un tratamiento avanzado en centros terciarios.

“Este ensayo también exige una mayor atención a lo básico, incluidos esfuerzos para aumentar el número de espectadores reanimación cardiopulmonar y desfibrilación temprana, aspectos de la atención que actualmente se están evaluando en dos ensayos clínicos en curso (NCT04660526 y NCT03835403) y que se asocian más fuertemente con una mejor supervivencia, cuando se combinan con atención prehospitalaria de alta calidad con personal capacitado y tiempos de respuesta cortos”, concluyen .

El estudio fue financiado íntegramente por la British Heart Foundation. Los autores informan que no tienen declaraciones financieras relevantes. Las declaraciones financieras de los editorialistas se enumeran junto con el editorial.

Congreso de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) 2023. Presentado el 27 de agosto de 2023.

Lanceta. Publicado en línea el 27 de agosto de 2023. Abstracto, Editorial

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