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Johnathon Taituma, de 43 años, falleció después de una espera de casi una hora y 40 minutos por una ambulancia, tras llamar al 111 con dificultades para respirar. Un informe del forense reveló una serie de errores que contribuyeron a la tragedia.

Según informa Kim Baker Wilson de RNZ, Taituma no fue el único que solicitó ayuda. Su vecina también llamó al servicio de emergencias después de que Taituma, aún con dificultades respiratorias, acudiera a ella en busca de asistencia.

En ambas ocasiones, se registró una prioridad incorrecta. Ahora, un forense asociado ha instado a St John a realizar una auditoría interna para determinar si el retraso fue un caso aislado o si existen problemas sistémicos.

Además, el caso ha sido remitido al Comisionado de Salud y Discapacidad para su investigación. St John ha declarado que se encuentra realizando una auditoría y tomando otras medidas, y ha expresado sus más sinceras disculpas, comprometiéndose a realizar cambios para evitar que situaciones similares se repitan.

Lo sucedido

Dos semanas antes de Navidad de 2024, Johnathon Taituma llamó al 111 desde su domicilio en Manurewa, indicando que se encontraba solo y con problemas para respirar. Se le asignó una prioridad ORANGE2, un nivel que, según el forense asociado James Buckle, era incorrecto. La prioridad correcta habría sido RED2, lo que habría implicado la llegada de una ambulancia en aproximadamente cinco minutos después del despacho.

Sin embargo, no se realizó ningún despacho y no se asignó ninguna ambulancia. Taituma realizó su llamada al 111 a las 16:35 horas. Aproximadamente nueve minutos después, se dirigió a la puerta trasera de su vecina, golpeándose repetidamente el pecho, con dificultades para respirar e intentando tomar grandes bocanadas de aire. Le pidió a la vecina que llamara a una ambulancia y le informó que ya había llamado y que se había desplomado.

Aproximadamente a las 16:47 horas, la vecina realizó la llamada e informó que Taituma había llamado anteriormente y se había desplomado, y que seguía teniendo dificultades para respirar. Su caso no fue reevaluado y permaneció con la prioridad ORANGE2. El forense asociado Buckle señaló que la información proporcionada por la vecina indicaba que el estado de Taituma había empeorado desde su llamada inicial y que debería haber sido reevaluado, asignándole al menos una prioridad RED.

Una prioridad naranja se asigna a llamadas que parecen serias pero no potencialmente mortales, con el envío de una ambulancia lo antes posible a velocidad normal. Una prioridad roja se reserva para situaciones que representan una amenaza inmediata para la vida, con el envío inmediato de una o varias ambulancias con luces y sirenas.

Cuando Taituma realizó su llamada, se le informó que se estaba organizando ayuda. Su vecina recibió la misma información, pero el forense asociado indicó que esto era incorrecto. «Al igual que en la primera llamada, no se inició la asignación inicial y no se despachó una ambulancia», según se indica en el informe publicado el martes.

Taituma y su vecina permanecieron juntos durante 10-20 minutos. Él se levantó y regresó a su casa. Los procedimientos operativos estándar de St John requieren verificaciones de bienestar cada 30 minutos en todos los incidentes de emergencia que involucran ambulancias. Si no hay contacto, el tiempo se restablece a cinco minutos. Si tres verificaciones de bienestar consecutivas no tienen éxito, el caso se eleva a un Oficial de Apoyo Clínico.

El forense asociado indicó que se realizaron tres intentos de contactar a Taituma, el primero aproximadamente 51 minutos después de su llamada al 111. Otro fue 39 minutos después de la llamada de su vecina. No se pudo contactar a Taituma en la primera llamada, y las llamadas de seguimiento, aunque oportunas, se realizaron fuera del plazo de cinco minutos. No hay evidencia de que St John intentara contactar a la vecina, según Buckle. Tampoco hay evidencia de que el caso fuera elevado a un Oficial de Apoyo Clínico.

Una ambulancia fue despachada a las 18:05 horas. A las 18:15 horas, la vecina fue a la casa de Taituma y lo encontró tendido boca abajo en la sala de estar. Buscó un pulso y volvió a llamar al 111 tres minutos después. El personal de la ambulancia llegó a las 18:22 horas, Taituma no respiraba y no tenía pulso. El equipo no pudo reanimarlo. Posteriormente se determinó que había fallecido a causa de una embolia coronaria aguda.

El forense no pudo determinar las posibilidades de supervivencia de Taituma si los equipos hubieran llegado antes para tratarlo con una descarga eléctrica. «Por lo tanto, no puedo estar satisfecho de que la cascada de errores cometidos por Hato Hone St John haya causado la muerte del Sr. Taituma», declaró el forense asociado Buckle. «Tampoco puedo estar satisfecho de que hayan contribuido a su muerte».

A pesar de esto, el forense asociado consideró apropiado hacer recomendaciones para reducir las posibilidades de futuras muertes. «Esto se debe a que las posibilidades de supervivencia en casos de ataques cardíacos aumentan significativamente con la asistencia y el tratamiento oportunos del personal de la ambulancia, y abordar los errores que surgieron en el caso del Sr. Taituma aumentará las posibilidades de asistencia y tratamiento oportunos», explicó.

Parte de una tendencia

El forense asociado preguntó a St John qué medidas correctivas se habían tomado, en su caso. La respuesta fue que una revisión de los errores en la gestión de llamadas que resultaron en eventos adversos durante un período de un año reveló una «tendencia de errores».

Esto se produjo en la gestión de llamadas posteriores y en las verificaciones de bienestar, según indicaron. «Posteriormente, se está considerando continuamente recomendaciones para minimizar estos errores en el futuro», declaró St John al forense asociado.

«Además, se han introducido nuevas plataformas educativas que incorporan las lecciones aprendidas de las revisiones para el desarrollo profesional continuo».

El forense asociado manifestó su satisfacción por el hecho de que St John estuviera tomando medidas para evitar que se repitiera la situación. «Sin embargo, también me preocupan las verificaciones de bienestar realizadas por Hato Hone St John», dijo Buckle en sus conclusiones.

«Se realizó una verificación de bienestar llamando al Sr. Taituma aproximadamente 51 minutos después de que éste llamara por primera vez a Hato Hone St John».

La llamada se realizó 30 minutos después de la primera llamada de la vecina, señaló, observando que estaba fuera del plazo de 30 minutos establecido en los procedimientos de St John. «Esto podría explicarse por el hecho de que el personal estaba atendiendo otras llamadas y no estaba disponible en el plazo de 30 minutos establecido, lo que sería una explicación comprensible y razonable», dijo el forense asociado.

«Sin embargo, el propósito de las llamadas parece ser contactar al paciente o a alguien que pueda hablar por él… las llamadas de bienestar que se realizaron no parecen haber cumplido su propósito».

El forense asociado recomendó que St John audite sus llamadas de verificación de bienestar para determinar si el retraso en la devolución de la llamada al Sr. Taituma fue una anomalía o si existen retrasos en otros casos. También indicó que la auditoría debería determinar si el sistema actual está cumpliendo su propósito.

«Si Hato Hone St John establece que existen problemas sistémicos que causan retrasos en el contacto con los pacientes, entonces deberían identificar esos problemas sistémicos y corregirlos», dijo el forense asociado.

El forense asociado indicó que existía un argumento válido para considerar que St John había incumplido el Código de Derechos del Consumidor de Salud y Discapacidad al no brindar al Sr. Taituma «un nivel de atención adecuado».

«En estas circunstancias, estoy satisfecho de que sea apropiado remitir el asunto al Comisionado de Salud y Discapacidad», declaró.

Respuesta de St John

St John comunicó a RNZ que extendía sus más sinceras condolencias a la familia de Taituma y que abordaría cualquier problema sistémico que se encontrara. «Cuando no estamos a la altura, nos comprometemos a aprender, mejorar y realizar los cambios necesarios para brindar un mejor apoyo a nuestros pacientes y comunidades», dijo John-Michael Swannix, gerente de operaciones integradas de St John para el triaje y el despacho primario.

«Reiteramos lo mucho que lamentamos a la familia del Sr. Taituma y reconocemos a la vecina que intentó ayudar. Seguimos comprometidos a mejorar nuestros procesos para que las personas de todo Aotearoa puedan seguir confiando en la atención que reciben cuando llaman en busca de ayuda».

Swannix dijo que St John aceptaba las conclusiones y recomendaciones del forense asociado.

La organización indicó que había tomado una serie de medidas:

• Una revisión y entrenamiento individual con los operadores de emergencias y despachadores involucrados en el incidente.
• La introducción de nuevas plataformas de capacitación que utilizan estudios de casos anónimos para incorporar las lecciones aprendidas en el desarrollo profesional continuo.
• La revisión de las llamadas de seguimiento y las verificaciones de bienestar, probando nuevos guiones y procesos para mejorar la conciencia de la situación y el reconocimiento del deterioro.
• La actualización de los procedimientos operativos estándar nacionales en asociación con Wellington Free Ambulance para garantizar la coherencia de la práctica en todo el país.
• El aumento del número de paramédicos para revisar los incidentes que esperan el despacho para mitigar el riesgo para los pacientes.

St John dijo que estaba auditando las verificaciones de bienestar para determinar si los retrasos en el caso de Taituma eran aislados o sistémicos, en línea con las recomendaciones del forense asociado. Esto también analizará si los procesos actuales son eficaces.