Este es un error médico poco común. El Instituto Oncológico de Borgoña trató por error el seno derecho de una paciente en lugar del izquierdo. La autoridad de seguridad nuclear ha elaborado un informe del incidente.
“Es bastante incomprensible”, admite el Instituto del Cáncer de Borgoña. El 26 de marzo de 2024, el instituto, situado en el policlínico Parc Drevon de Dijon, constató que una de sus pacientes enferma de cáncer acababa de someterse a 20 sesiones de radioterapia… en el seno equivocado. El incidente fue documentado el 10 de abril por la Autoridad de Seguridad Nuclearpero hasta el momento no se ha filtrado nada a la prensa.
A principios de enero, esta mujer con cáncer en el seno izquierdo fue operada para extirpar el tumor. El resto del protocolo es clásico: luego debe someterse a sesiones de radioterapia para destruir las células cancerosas restantes.
La primera consulta tendrá lugar el 24 de enero de 2024. Aquí es donde se comete el error: la ASN, contactada por France 3 Bourgogne, explica que “Al finalizar la consulta, el médico inmediatamente escribe, manualmente, la prescripción médica en el expediente en papel de la paciente, mencionando en la sección del plan de tratamiento, un tratamiento a realizar en la mama derecha, y en la sección de diagnóstico, un diagnóstico sobre la mama derecha. el seno izquierdo”. Sólo que fue necesario escribir lo contrario: era el seno izquierdo de la paciente el que causaba el problema.
Un error humano con graves consecuencias. Porque distorsionará todo el resto del tratamiento.
Todos los demás pasos del procesamiento se llevaron a cabo sin detectar este error.
Autoridad de Seguridad Nuclear
entrevistado por Francia 3
La paciente recibe así las 20 sesiones de radioterapia, del 2 al 29 de febrero, de forma gratuita. El error no se detectó finalmente hasta un mes después, durante la consulta de seguimiento post-tratamiento.
Informada al día siguiente del descubrimiento, el 27 de marzo, la Autoridad de Seguridad Nuclear clasificó el incidente como nivel 2: “evento que causa o puede causar una alteración moderada de un órgano o función”. También se informa a la Agencia Regional de Salud.
Sin embargo, “Consideramos que no quedarán secuelas”explica el doctor Edouard Lagneau, oncólogo-radioterapeuta del Instituto del Cáncer de Dijon, entrevistado por France 3 Bourgogne. “El tratamiento no generó ningún efecto secundario, salvo algunos efectos cutáneos como enrojecimiento, pero que remitieron posteriormente”.
¿Ha habido una pérdida de oportunidades para la paciente, se ha extendido el cáncer en su seno izquierdo por falta de tratamiento? La clínica pretende ser tranquilizadora. “Las recomendaciones nacionales son iniciar la radioterapia dentro de los tres meses posteriores a la operación. Estamos retrasados, pero nos mantenemos dentro del cronograma”, indica Édouard Lagneau. Inmediatamente informada del error médico, la paciente inició un nuevo tratamiento el 2 de abril, con 20 sesiones programadas nuevamente.
► ¿Cómo pudo haber continuado este error médico sin que nadie se diera cuenta? El instituto del cáncer explica detalladamente a France 3 Bourgogne. Una entrevista para leer en este artículo.
2024-04-24 04:00:02
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