Vericiguat en HFrEF Estable: Resultados del Estudio VICTOR

La insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida (ICFEr) sigue siendo un importante problema de salud pública, con morbilidad y mortalidad persistentes a pesar de los avances en la terapia médica dirigida por las guías clínicas (TMDGC).^1,2 Los estimuladores de la guanilato ciclasa soluble, como el vericiguat, ofrecen un enfoque novedoso al restaurar la señalización del óxido nítrico deteriorada, mejorando así la función miocárdica y vascular. Los resultados del estudio VICTORIA (Estudio Global con Vericiguat en Sujetos con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida) establecieron la eficacia del vericiguat en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) que había empeorado recientemente, al reducir la incidencia de muerte por causas cardiovasculares (CV) o hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca (HIC).³ Sin embargo, su papel en una población más amplia y estable de pacientes ambulatorios con ICFEr seguía siendo incierto.

El estudio VICTOR (Vericiguat en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica y Fracción de Eyección Reducida) abordó esta laguna.⁴ Este ensayo de fase 3, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo incluyó a 6.105 pacientes ambulatorios con ICFEr, pero sin HIC en los últimos 6 meses o uso de diuréticos intravenosos en los últimos 3 meses, y un nivel basal de péptido natriurético pro-B-type (NT-proBNP) ≤6000 pg/mL. Esta cohorte reflejó una población de ICFEr de bajo riesgo y bien tratada, con características basales que incluyeron una edad media de 68 años (rango intercuartílico 61-75 años), una fracción de eyección ventricular izquierda media del 30,4% y un nivel medio de NT-proBNP de 1375 pg/mL. Además, el 23,6% de los pacientes eran mujeres, el 79% de los pacientes presentaban síntomas de IC de clase II de la New York Heart Association (NYHA) y hubo altas tasas de uso de TMDGC (94% betabloqueantes, 77% antagonistas de los receptores de mineralocorticoides, 59% inhibidores del cotransportador sodio-glucosa 2 y 56% inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina).

Tras un seguimiento medio de 18,5 meses, el punto final compuesto primario de muerte CV o HIC se produjo en el 18% del grupo con vericiguat y en el 19,1% del grupo con placebo (razón de riesgos [RR], 0,93; p = 0,22). Aunque el resultado compuesto del tiempo hasta la muerte CV o la HIC fue neutral, hubo una señal de beneficio en la mortalidad en esta población, dado que se observó una reducción en la mortalidad CV (RR, 0,83; intervalo de confianza [IC] del 95%, 0,71-0,97) y en la mortalidad por todas las causas (RR, 0,84; IC del 95%, 0,74-0,97) con vericiguat. Este beneficio en la mortalidad fue consistente en los subgrupos, incluidos aquellos que tomaban TMDGC contemporánea, y en los niveles de NT-proBNP hasta 6000 pg/mL.

En comparación con VICTORIA, que incluyó a pacientes con alto riesgo de eventos recurrentes debido a una descompensación reciente y niveles elevados de NT-proBNP, el estudio VICTOR representó una población de ICFEr ambulatoria, de bajo riesgo y bien tratada. Estas diferencias en las poblaciones de los ensayos son cruciales para interpretar la generalizabilidad y los resultados de eficacia de los ensayos. El resultado primario neutral probablemente refleje una población de riesgo relativamente menor (sin hospitalización reciente), una optimización de la TMDGC de fondo y tasas de eventos absolutos más bajas, lo que limita el beneficio incremental que podría demostrar el vericiguat. Estas diferencias subrayan la importancia de la selección de pacientes al considerar la terapia adyuvante.

El vericiguat demostró un perfil de seguridad y tolerabilidad favorable en los datos de los estudios VICTORIA y VICTOR, siendo la hipotensión sintomática y la anemia leve los eventos adversos más comunes, que rara vez condujeron a la interrupción del tratamiento. No se observaron nuevas señales de seguridad. Un análisis agrupado a nivel del paciente de los datos de los estudios VICTOR y VICTORIA en más de 11.000 pacientes sugirió una reducción general en el punto final compuesto y señales de beneficio en la mortalidad en subgrupos predefinidos (particularmente en aquellos con un nivel de NT-proBNP ≤6.000 pg/mL),⁵ aunque las diferentes poblaciones de los ensayos justifican una interpretación cautelosa de estos resultados.

El vericiguat sigue estando indicado principalmente para pacientes con ICFEr y descompensación reciente. En pacientes ambulatorios estables con ICFEr pero sin descompensación reciente que estén tomando TMDGC moderna, el vericiguat puede considerarse selectivamente en individuos con mayor riesgo (por ejemplo, aquellos con niveles elevados de NT-proBNP, eventos previos de IC y quizás una menor tolerancia a la PA). Sin embargo, su uso rutinario en este entorno aún no está respaldado por el resultado primario del estudio VICTOR y debe implicar una discusión individualizada de los beneficios y los riesgos. Las curvas de supervivencia para la mortalidad CV y por todas las causas comenzaron a separarse después de 8 meses, lo que sugiere que un seguimiento a más largo plazo puede ser necesario para evaluar plenamente el beneficio en la mortalidad. Los beneficios en la mortalidad en el estudio VICTOR fueron nominales (análisis secundarios) y fueron más generadores de hipótesis que hallazgos definitivos que cambien la práctica, aunque pueden sugerir un posible beneficio en la mortalidad en pacientes seleccionados.

En resumen, los resultados del estudio VICTOR complementan los de VICTORIA al ampliar la base de pruebas para el vericiguat en una población ambulatoria de ICFEr de bajo riesgo y bien tratada (Tabla 1). Aunque el punto final compuesto primario siguió siendo neutral, la señal de mortalidad y el análisis agrupado respaldan el vericiguat como una terapia adyuvante con un mecanismo de acción distinto en la ICFEr. Su beneficio parece ser mayor en pacientes con empeoramiento reciente o niveles elevados de NT-proBNP, lo que refuerza la importancia de la optimización de la TMDGC de fondo y la selección individualizada de los pacientes.

Tabla 1: Resumen de las principales diferencias entre los resultados de los estudios VICTOR y VICTORIA

^a Muerte CV o HIC
FA = fibrilación auricular; ARNI = inhibidor del receptor de angiotensina-neprilisina; CV = cardiovascular; TMDGC = terapia médica dirigida por las guías clínicas; HIC = hospitalización por insuficiencia cardíaca; ICFEr = insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida; RR = razón de riesgos; IV = intravenosa; FEVI = fracción de eyección ventricular izquierda; NT-proBNP = péptido natriurético pro-B-type; SGLT2i = inhibidor del cotransportador sodio-glucosa 2; SR = ritmo sinusal; VICTOR = Vericiguat en Pacientes con Insuficiencia Cardíaca Crónica y Fracción de Eyección Reducida; VICTORIA = Estudio Global con Vericiguat en Sujetos con Insuficiencia Cardíaca con Fracción de Eyección Reducida.

Referencias

1. WRITING COMMITTEE MEMBERS. HF STATS 2025: epidemiología y estadísticas de resultados de la insuficiencia cardíaca, un informe actualizado de 2025 de la Heart Failure Society of America. J Card Fail. Publicado en línea el 29 de agosto de 2025. doi:10.1016/j.cardfail.2025.07.007
2. Heidenreich PA, Bozkurt B, Aguilar D, et al. Guía 2022 AHA/ACC/HFSA para el manejo de la insuficiencia cardíaca: un informe del Comité Conjunto de Práctica Clínica de la American College of Cardiology/American Heart Association. J Am Coll Cardiol. 2022;79(17):e263-e421. doi:10.1016/j.jacc.2021.12.012
3. Armstrong PW, Pieske B, Anstrom KJ, et al. Vericiguat en pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida. N Engl J Med. 2020;382(20):1883-1893. doi:10.1056/NEJMoa1915928
4. Butler J, McMullan CJ, Anstrom KJ, et al. Vericiguat en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica y fracción de eyección reducida (VICTOR): un ensayo de fase 3, doble ciego, multicéntrico y controlado con placebo. Lancet. 2025;406(10510):1341-1350. doi:10.1016/S0140-6736(25)01665-4
5. Zannad F, O’Connor CM, Butler J, et al. Vericiguat para pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida en todo el espectro de riesgo: un análisis de datos de pacientes individuales de los ensayos VICTORIA y VICTOR. Lancet. 2025;406(10510):1351-1362. doi:10.1016/S0140-6736(25)01682-4