Presentación del paciente
Se identificaron 226 pacientes con neumomediastino mediante los códigos ICD-9 y ICD-10. Después de aplicar los criterios de exclusión (aquellos menores de 5 a 25 años y etiología de SPM iatrogénica o traumática), se incluyeron en este estudio 166 casos de neumomediastino espontáneo de 163 pacientes únicos. La Tabla 1 proporciona la información demográfica del paciente. Todos los pacientes acudieron al servicio de urgencias; el 63,9% experimentó un inicio agudo y el 36,1% tuvo un inicio gradual de los síntomas. Los síntomas más comunes que presentaron los pacientes fueron dolor torácico (71,7%), disnea (53%) y tos (38,6%). La Tabla 2 resume los hallazgos pertinentes del examen físico y los síntomas experimentados por los pacientes en el momento de su presentación en el servicio de urgencias. Es de destacar que el 25,3% de los pacientes no tuvo hallazgos pertinentes en el examen físico, el 18,7% presentó sibilancias y el 18,1% tuvo crepitación en la pared torácica o en la palpación del cuello. Además, el 64% de los pacientes refirió antecedentes de vómitos, mientras que el 38,6% tenía antecedentes médicos de asma.
Tabla 1 Datos demográficos de los pacientes. Tabla 2 Signos y síntomas de presentación de los pacientes.
Evaluaciones diagnósticas
A cada paciente se le realizó al menos un estudio de imagen: al 93,4% de los pacientes se le realizó una radiografía de tórax, al 58,4% se le realizó una tomografía computarizada, al 40,4% se le realizó una tomografía computarizada de esofagograma y al 18,1% se le realizó un examen fluoroscópico. Los resultados radiológicos de todos los estudios de imagen mostraron que el 100% de los pacientes tenía aire mediastínico, el 68,7% tenía enfisema subcutáneo, el 21,1% tenía neumotórax, el 6,6% tenía neumopericardio y 1 paciente (0,6%) tenía neumorraquis. Además, se encontró que un paciente con SPM secundario a emesis tenía imágenes preocupantes de defectos de la pared esofágica, pero no se identificó contraste extraluminal. Un segundo paciente con SPM secundario a emesis tuvo un desgarro esofágico de espesor no total y permaneció hemodinámicamente estable sin intervenciones. A los pacientes se les realizó el siguiente trabajo de laboratorio: al 74,1% de los pacientes se le realizó un hemograma completo (CBC), al 74,7% se le realizó un panel metabólico completo/panel metabólico básico (CMP/BMP), al 18,1% se le realizó una PCR, al 7,2% se le realizó una tasa de sedimentación globular. (VSG), y el 23,5% no tenía trabajo de laboratorio. En aquellos a quienes se les midieron los niveles de hemograma y PCR, la mediana (rango intercuartil) del recuento de leucocitos y el nivel de PCR fueron 11 900 (9100-16 400)/μL y 7,5 (1-51) mg/L, respectivamente.
Procedimientos e Intervenciones
Tres pacientes fueron intubados debido a sus afecciones subyacentes no controladas: neumonía con antecedentes de dependencia de BiPAP, dificultad respiratoria secundaria al síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) inducido por neumonía y estado asmático. Dos pacientes tuvieron endoscopias sin reparación. Las endoscopias encontraron anatomía esofágica normal en ambos casos; En uno de los casos se diagnosticó además gastroparesia con los resultados endoscópicos. A seis pacientes se les realizó una broncoscopia y, de ellos, a un paciente se le realizó además una esofagoscopia. De esos procedimientos de diagnóstico, los únicos hallazgos anormales fueron los siguientes: inflamación leve en el lóbulo derecho (un paciente) y lesión traqueal sin intervención posterior en un paciente inmunocomprometido que fue intubado por neumonía viral. El paciente que se sometió a una broncoscopia y esofagoscopia tenía antecedentes de hábito marfanoide y no obtuvo resultados anormales en ninguno de los procedimientos. Además, a un paciente se le realizó un examen con endoscopio laríngeo junto a la cama para evaluar si la causa era una lesión laríngea, pero no se encontraron anomalías. No se identificó perforación esofágica en ningún paciente.
curso hospitalario
El 84% de los pacientes fueron admitidos en el hospital, lo que indica que sólo el 16% fueron dados de alta del servicio de urgencias. De los ingresados, el 15,7% ingresó en Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) y el 84,3% ingresó en planta. Al determinar la correlación con las comorbilidades, los pacientes con asma representaron el 68% de los ingresos a la UCI. Además, se encontró que había una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes que experimentaban una exacerbación del asma ingresados en la UCI versus el piso (p = 0,004). La Figura 1 ilustra la correlación de la edad con los niveles de admisión. La UCI tuvo los pacientes más jóvenes de todos los ingresos y altas del servicio de urgencias (p = 0,003).
Figura 1
Estado de ingreso por edad. Gráfico de caja y bigotes que muestra la distribución de la edad del paciente según el estado de admisión. Los bigotes muestran valores mínimos a máximos. Se utilizó ANOVA unidireccional para comparación. **p < 0,01, NS no significativo, unidad de cuidados intensivos UCI, departamento de urgencias del servicio de urgencias.
De los dados de alta, 2 pacientes regresaron al servicio de urgencias dentro de los 30 días porque los síntomas no desaparecieron. Un paciente regresó 3 días después con dificultad para respirar; sin embargo, las radiografías de tórax repetidas mostraron una resolución casi completa del neumomediastino. Posteriormente fueron dados de alta del servicio de urgencias con dosis bajas de medicamentos antiinflamatorios no esteroides (AINE). El otro paciente fue dado de alta inicialmente con neumomediastino espontáneo secundario a una exacerbación del asma. Regresaron 2 días después al servicio de urgencias con un empeoramiento de la dificultad para respirar debido a la exacerbación del asma, ingresaron en el piso y luego se marcharon en contra del consejo médico. Ningún paciente se volvió séptico durante el curso hospitalario. En ninguno de los casos se observaron mortalidades ni morbilidades.
Para aquellos que fueron ingresados en el hospital, la duración promedio de la estancia hospitalaria fue de 2,45 días. 4 de 163 pacientes experimentaron una recurrencia del neumomediastino espontáneo. El rango de días desde el alta hospitalaria hasta la visita posterior por recurrencia fue de 179 a 1784 días (5,9 meses a 4,9 años) con una media de 875,5 días (2,4 años). Todos los pacientes que tuvieron una recurrencia fueron admitidos en su presentación inicial. Un paciente experimentó una recurrencia años después, cuando tenía 28 años, lo que estaba fuera del rango de edad de nuestros criterios de inclusión, por lo que su episodio de recurrencia no se incluyó en nuestro estudio.
El tratamiento médico, tanto al alta como al ingreso, consistió principalmente en antibióticos para profilaxis o para tratar una infección subyacente y analgésicos para el control del dolor. En nuestro estudio, al 44% de los pacientes se les recetaron antimicrobianos (incluye antibióticos, antivirales y antifúngicos), al 35,5% se les recetaron opioides, al 33,7% se les recetaron AINE, al 27,1% se les recetaron esteroides, al 31,3% se les recetaron inhaladores y al 10,2% se les recetaron sin medicación.
Cohortes por edad
Al comparar la información demográfica y de presentación de los niños de 5 a 14 años con los de 15 años o más, se encontró que los pacientes más jóvenes tenían una distribución por sexo más uniforme (56 % hombres frente a 77 % hombres en  pacientes de 15 años), mayor proporción de asma, seguro Medicaid, inicio gradual y disnea como característica de presentación. Además, los pacientes más jóvenes tenían menos probabilidades de recibir una tomografía computarizada (consulte la Tabla 3).
Tabla 3 Comparación de pacientes jóvenes y mayores en presentación e imágenes.
Admisión versus alta
Nuestro análisis incluyó comparar las características demográficas y de presentación de los pacientes ingresados en el hospital (planta o UCI) con aquellos que fueron dados de alta del servicio de urgencias. No encontramos diferencias en las características demográficas o de presentación entre estas cohortes. Además, los que fueron dados de alta del servicio de urgencias y los que fueron admitidos tuvieron la misma probabilidad de que se les realizara una tomografía computarizada (Tabla 4).
Tabla 4 Datos demográficos y características de presentación de los pacientes que ingresaron y fueron dados de alta del departamento de emergencias.
Como se muestra en la Tabla 4, al comparar los signos vitales de presentación de los ingresos y altas generales del servicio de urgencias, los ingresados tenían frecuencia cardíaca y respiratoria significativamente más altas y una saturación de O2 más baja. A continuación, subanalizamos los signos vitales actuales de los pacientes ingresados en el piso con los pacientes dados de alta del servicio de urgencias. La diferencia en la frecuencia cardíaca y respiratoria entre los dos grupos ya no tenía significación estadística. La saturación de O2 fue menor en los pacientes que ingresaron en planta que en los que fueron dados de alta del servicio de urgencias (p = 0,026), sin embargo, la diferencia entre 97,6% y 98,6% de saturación de O2, respectivamente, no es de importancia. importancia clínica (Tabla 5).
Tabla 5 Comparación de los signos vitales de presentación en las admisiones al piso y en las altas del servicio de urgencias.
2024-02-24 07:19:45
1708764955
#Los #exámenes #ingresos #innecesarios #adolescentes #adultos #jóvenes #con #neumomediastino #espontáneo
