A lo largo de mi carrera, hemos escuchado constantemente que menos es más cuando se trata de transfusiones de sangre (aparte de los enfermos críticos que requieren transfusión masiva, donde el mensaje, correcto o no, ha sido exactamente el contrario). Esto se ha visto favorecido por el aumento del hierro intravenoso, lo que nos brinda una opción alternativa eficaz para pacientes con anemia crónica o subaguda. Sin embargo, siempre ha habido cierta preocupación por trasladar esta investigación a subgrupos que puedan requerir más capacidad de transporte de oxígeno, como aquellos con síndrome coronario agudo. Esto nos lleva al ensayo de isquemia y transfusión miocárdica (MINT).
El papel
MENTA: Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, et al; Investigadores MINT. Estrategia transfusional restrictiva o liberal en el infarto de miocardio y la anemia. N Inglés J Med. 11 de noviembre de 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2307983. Publicación electrónica antes de la impresión. PMI: 37952133
Los métodos
El ensayo MINT es un ECA multicéntrico, abierto, realizado en 144 sitios en los Estados Unidos, Canadá, Francia, Brasil, Nueva Zelanda y Australia.
Pacientes
Inscribieron a pacientes adultos con infartos de miocardio (tanto STEMI como NSTEMI) y anemia (hemoglobina inferior a 10 g/decilitro o 100 g/L).
Intervención
“En el grupo de estrategia restrictiva, la transfusión estaba permitida pero no requerida cuando el nivel de hemoglobina era inferior a 8 g por decilitro y se recomendaba encarecidamente cuando el nivel era inferior a 7 g por decilitro o cuando los síntomas de angina no se controlaban con medicamentos”.
Comparación
“En el grupo de estrategia liberal, se administró una unidad de concentrado de glóbulos rojos después de la aleatorización y se transfundieron glóbulos rojos para mantener el nivel de hemoglobina en 10 g por decilitro o más hasta el momento del alta hospitalaria o 30 días”.
Resultado
El resultado primario fue una combinación de IM y muerte hasta 30 días después de la aleatorización.
Los resultados
El ensayo MINT inscribió a 3.506 pacientes y 3.504 están incluidos en el análisis. La edad media fue 72 años y el 45% eran mujeres. La mayoría de los pacientes tenían infarto de miocardio tipo 2 (56%), y el 42% tenía tipo 1. La hemoglobina media en el momento del reclutamiento era de 86 g/l.
Hubo una clara diferencia entre los grupos en cuanto al tratamiento administrado, y la diferencia parece lo suficientemente grande como para ser clínicamente significativa. La hemoglobina media aumentó aproximadamente 10 g/L en el grupo liberal y se mantuvo igual en el grupo restrictivo. Sin embargo, un número significativamente mayor del grupo liberal tuvo que suspender su protocolo (14% frente a 3%) por eventos adversos como sobrecarga de líquidos.
El el resultado compuesto primario no fue estadísticamente diferente (16,9% en el grupo restrictivo y 14,5% en el grupo liberal, RR 1,16; IC del 95%: 1,00 a 1,35).
La mortalidad fue del 9,9% en el grupo restrictivo y del 8,3% en el grupo liberal. El IM fue del 8,5% en el grupo restrictivo y del 7,2% en el grupo liberal.
Mis pensamientos
La prueba MINT sacará a relucir muchas opiniones sólidas de los nerds de las estadísticas. ¿Qué significa cuando un intervalo de confianza del 95% toca pero no cruza 1? Creo que es importante que reconozcamos que los ensayos no son un binario “positivo” o “negativo”, y que siempre hay algo que aprender al observar las estimaciones puntuales. Sin embargo, las personas que quieran enfatizar la estimación puntual y la significación estadística límite de esta prueba probablemente pasen por alto dos puntos muy importantes. En primer lugar, utilizamos límites estadísticos ridículamente laxos en medicina, lo que hace que las investigaciones con falsos positivos sean mucho más probables que las falsas negativas. En segundo lugar, y más importante, al considerar pequeñas diferencias en los ensayos de investigación es esencial considerar el sesgo.
Estadísticamente hablando, básicamente todo el rango del intervalo de confianza del 95% es mejor con la estrategia liberal, por lo que las matemáticas no parecen tan complicadas. Sin embargo, esa estimación debe ajustarse para tener en cuenta las numerosas fuentes de sesgo. Este es un ensayo no ciego. Partes del protocolo, como el tratamiento cuando “la angina no se controla con medicamentos”, son muy subjetivas. Utilizaron un resultado compuesto, la mitad del cual (IM) es en realidad bastante subjetivo y no siempre clínicamente importante. (Un pequeño aumento y caída de la troponina sin otro impacto clínico, especialmente en el contexto de un ingreso por otra enfermedad, generalmente no tiene sentido). (O’Fee 2021)
Aunque el infarto de miocardio fue juzgado por miembros ciegos del equipo de investigación, eso no elimina el sesgo significativo que puede ocurrir en un ensayo no ciego. Si los médicos están más nerviosos con los pacientes con hemobloginas más bajas, pueden solicitar más ECG y enviar más troponinas, lo que dará como resultado resultados más positivos, ya sean clínicamente significativos o no.
La heterogeneidad introducida al incluir tanto el IM tipo 1 como el tipo 2 parece un error. Esto es especialmente cierto cuando una de las principales causas de isquemia a demanda es la anemia o la hemorragia aguda. Curiosamente, en los subgrupos no parece haber diferencias en los pacientes con IM de tipo 2, pero sí una diferencia estadística en los de tipo 1, lo que a mí me parece lógicamente al revés. Esto podría indicar sesgo, en el sentido de que a los médicos se les permitió romper el protocolo y podrían ser más propensos a transfundir generosamente en pacientes con isquemia por demanda, lo que hace que los grupos parezcan más similares de lo que realmente son. También me molesta que el manuscrito no contenga más información sobre las causas de la isquemia por demanda. Parece que haría una gran diferencia si la demanda fuera por sepsis o por una hemorragia gastrointestinal.
En última instancia, se trata de un ensayo estadísticamente negativo con estimaciones positivas de los puntos de aparición. La única respuesta apropiada es “no lo sabemos”. Claramente necesitamos más investigación (y es de esperar que las investigaciones futuras hagan un mejor trabajo separando los IM tipo 1 y tipo 2). No hay manera de que este ensayo resulte en recomendaciones generales de tratamiento. Aunque hay un indicio de beneficio aquí, también se conocen daños a las transfusiones, y lo vemos en estos datos, con un número significativamente mayor de pacientes que experimentaron sobrecarga de volumen y tuvieron que abandonar el ensayo en el grupo liberal. Aunque la gente odia la respuesta, vamos a tener que aplicar el criterio clínico hasta que se completen más investigaciones. Dado lo que sabemos sobre los daños de la transfusión y la propensión de los ensayos clínicos a subestimar los daños, creo que la práctica inicial probablemente debería estar más cerca del grupo restrictivo, pero con mucho margen para una transfusión más liberal basada en las circunstancias individuales de los pacientes. (Por otro lado, si quiere argumentar que la transfusión liberal es la atención habitual en MI en este momento, y que estos datos parecen respaldar la atención habitual, no obtendrá un argumento sólido de mi parte, siempre y cuando permita la transfusión restrictiva. basado en el juicio clínico y la preferencia del paciente).
Línea de fondo
El ensayo MINT es un importante ECA multicéntrico abierto que compara estrategias de transfusión restrictivas y liberales en pacientes con infarto de miocardio, pero no nos brinda respuestas definitivas. Teniendo en cuenta que la mayoría de los datos disponibles sugieren beneficios de las transfusiones restrictivas, incluso en cirugía cardíaca, creo que una línea de base que sea relativamente restrictiva tiene sentido, pero los médicos tendrán que usar su criterio para decidir sobre el tratamiento de cada paciente individual.
Otros espumados
Se ha discutido mucho en Twitter, pero no creo que este ensayo haya sido discutido en ninguna de las fuentes habituales de FOAMed todavía (aunque estoy escribiendo esto más de un mes antes de que se publique, así que espero que no sea así). una mentira cuando esto salga a la luz.)
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Referencias
Carson JL, Brooks MM, Hébert PC, Goodman SG, Bertolet M, Glynn SA, Chaitman BR, Simon T, Lopes RD, Goldsweig AM, DeFilippis AP, Abbott JD, Potter BJ, Carrier FM, Rao SV, Cooper HA, Ghafghazi S , Fergusson DA, Kostis WJ, Noveck H, Kim S, Tessalee M, Ducrocq G, Gabriel Melo de Barros E Silva P, Triulzi DJ, Alsweiler C, Menegus MA, Neary JD, Uhl L, Strom JB, Fordyce CB, Ferrari E , Silvain J, Wood FO, Daneault B, Polonsky TS, Senaratne M, Puymirat E, Bouleti C, Lattuca B, White HD, Kelsey SF, Steg PG, Alexander JH; Investigadores MINT. Estrategia transfusional restrictiva o liberal en el infarto de miocardio y la anemia. N Inglés J Med. 11 de noviembre de 2023. doi: 10.1056/NEJMoa2307983. Publicación electrónica antes de la impresión. PMI: 37952133
O’Fee K, Deych E, Ciani O, Brown DL. Evaluación del infarto de miocardio no fatal como sustituto de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas en el tratamiento o la prevención de la enfermedad de las arterias coronarias: un metanálisis de ensayos clínicos aleatorizados. Médico Interno JAMA. 1 de diciembre de 2021; 181 (12): 1575-1587. doi: 10.1001/jamainternmed.2021.5726. PMI: 34694318
2023-12-25 11:47:03
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