Insuficiencia cardíaca poco tratada en la distrofia muscular de Duchenne

Nuevos datos de un estudio observacional de 20 años muestran que entre las personas que tienen Distrofia muscular de Duchenne (DMD), la miocardiopatía con insuficiencia cardíaca sistólica (IC) es la principal causa de muerte, lo que lleva a los investigadores a enfatizar la importancia del tratamiento farmacológico para la IC en esta población única.

“En esta población vulnerable con una enfermedad hereditaria rara, realizar ensayos de intervención controlados aleatorios es un desafío”, escriben, “y a pesar del riesgo de diversas fuentes de sesgo, se necesitan estudios de cohortes para comprender el efecto de las intervenciones y generar hipótesis que se puede probar en ensayos controlados”.

Dado que sus hallazgos también muestran que la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) más baja está relacionada de forma independiente con la muerte a una edad más temprana en el contexto de DMD (la edad avanzada mostró solo una asociación débil con la reducción de la FEVI), subrayan que las investigaciones futuras deben centrarse en identificar y mejorar los predictores de la disminución de la FEVI.

Esta investigación observacional retrospectiva apareció en una edición reciente de Investigación abierta de la revista respiratoria europea. Los puntos finales primarios fueron el tiempo hasta la muerte cardíaca o no cardíaca y la asociación entre la FEVI y la supervivencia. Los 67 pacientes con DMD recibieron tratamiento en el Departamento de Neumología del Hospital Universitario de Zurich y, para ser incluidos, debían realizarse ecocardiografías (EKG) de 3 grupos de edad como parte del tratamiento ambulatorio de su enfermedad de DMD (es decir, un ECG de no se permitió el ingreso al servicio de urgencias).

Se realizaron 430 electrocardiogramas a los 67 pacientes y la visita inicial del estudio se consideró la primera visita en la transición a la atención de adultos. La edad media (DE) de los pacientes en la primera visita fue de 19,1 (3,9) años y en la última visita, de 27,8 (6,6) años. La FEVI media en la primera visita fue del 47,1% (10,2%) en comparación con el 37,5% (12,4%) en la última visita.

Durante la duración del estudio, la ventilación mecánica domiciliaria nocturna (VMD) y los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) fueron los tratamientos más comunes para la insuficiencia cardíaca, aumentando del 50,7 % y 49,3 % al 88,1 % y 836,6 %, respectivamente; Los betabloqueantes tuvieron el siguiente salto más alto, del 14,9% al 53,7% de la población del estudio en la visita final. Los pacientes comenzaron la ventilación a una edad promedio de 20,0 (4,8) años y se les realizó una gastrostomía endoscópica percutánea (inserción de una sonda de alimentación) a los 32 (47,8) años.

Veintiocho de los 67 pacientes habían fallecido cuando comenzó este estudio, y del 60,7% cuyo caso de muerte se conocía, se observó una causa de muerte relacionada con el corazón en el 53%; la edad media de muerte fue de 29,2 (6,4) años frente a una mediana de supervivencia global (RIC) de 33 (25-40) años. De aquellos que tuvieron una muerte relacionada con el corazón, su FEVI fue de 11 (IC del 95 %, –21,1 a –0,9; PAG = .035) puntos porcentuales más bajos al momento de la muerte (24.2% [11.55] frente al 35,2% [8.2%]) y al menos el 71% tomaba inhibidores de la ECA (71,4%) o betabloqueantes (76,4%) o tomaba HMV (89,3%).

Para los predictores de cambio en la FEVI, los investigadores observaron en los datos del ECG que la edad avanzada tenía una asociación débil con una FEVI más baja (PAG = 0,065), pero la capacidad vital forzada, las medidas de insuficiencia respiratoria (presión parcial arterial de dióxido de carbono, concentración de bicarbonato y presión parcial transcutánea nocturna de dióxido de carbono) y el tipo de mutación de la distrofina no tuvieron asociación con la FEVI. Inhibidores de la ECA y betabloqueantes (ambos PAG = 0,002) demostraron ser predictores negativos independientes del cambio en la FEVI.

“Se recomienda una ecocardiografía anual a partir de los 10 años en la DMD y el uso de inhibidores de la ECA y betabloqueantes tan pronto como se detecten anomalías”, escribieron los autores del estudio. “Sin embargo, hay poca evidencia que oriente el tratamiento de la insuficiencia cardíaca en la DMD”.

Añaden que debido al aumento de la supervivencia de los pacientes que viven con DMD, el envejecimiento de los pacientes requiere un seguimiento más extenso de las comorbilidades.

“Es importante una estrecha colaboración entre los centros neuromusculares que tratan a pacientes con DMD y los cardiólogos”, concluyeron, “y se necesitan estudios internacionales sobre la terapia de la IC en la DMD para determinar recomendaciones específicas”.

Las posibles limitaciones de sus hallazgos incluyen su pequeño tamaño y su naturaleza observacional retrospectiva, y su incapacidad para modelar una posible asociación entre el tipo de inhibidor de la ECA y la FEVI.

Referencia

Lechner A, Herzig JJ, Kientsch JG, et al. Miocardiopatía como causa de muerte en distrofia muscular de Duchenne: un estudio observacional longitudinal. Resolución abierta ERJ. 2023;9(5):00176-2023. doi:10.1183/23120541.00176-2023