En MI con anemia, los resultados pueden favorecer la transfusión liberal

En pacientes con infarto de miocardio (IM) y anemia, una estrategia de transfusión “liberal” de glóbulos rojos (RBC) no redujo significativamente el riesgo de IM recurrente o muerte dentro de los 30 días en comparación con una estrategia de transfusión “restrictiva”, en el estudio de 3500 pacientes. prueba MINT.

“Aunque no son estadísticamente significativos, los resultados favorecieron consistentemente una estrategia de transfusión liberal”, dijo en una conferencia de prensa el Dr. Jeffrey L. Carson, de Rutgers Robert Wood Johnson, New Brunswick, Nueva Jersey.

Presentó el estudio hoy en una sesión de prueba de última hora en las sesiones científicas de 2023 de la American Heart Association (AHA), y simultáneamente Publicado en línea en el Revista de medicina de Nueva Inglaterra.

“La decisión de transfundir o no es una decisión cotidiana que enfrentan los médicos que atienden a pacientes con infarto de miocardio agudo”, dijo Carson.

“No podemos afirmar que una estrategia de transfusión liberal sea definitivamente superior según nuestro resultado primario”, dijo, pero “el intervalo de confianza del 95% es consistente con efectos del tratamiento que corresponden a ninguna diferencia entre las dos estrategias de transfusión y a un beneficio clínicamente relevante con la estrategia liberal.”

“A diferencia de otros ensayos realizados en otros entornos”, como la anemia y la cirugía cardíaca, dijo Carson, “los resultados sugieren que una estrategia de transfusión liberal tiene el potencial de generar beneficios clínicos con un riesgo aceptable de daño”.

“Una estrategia de transfusión liberal puede ser el enfoque más prudente para la transfusión en pacientes anémicos con infarto de miocardio”, añadió.

No es un jonrón

Otros estuvieron de acuerdo con esta interpretación. Martin B. Leon, MD, de la Universidad de Columbia, en la ciudad de Nueva York, comentarista del estudio en la conferencia de prensa, dijo que el estudio “aborda una pregunta que es común” en la práctica clínica. Fue bien realizado e internacional (aunque la mayoría de los pacientes estaban en Estados Unidos y Canadá), en un grupo muy amplio de pacientes, diseñado para que los resultados fueran más generalizables. El seguimiento del 98% fue extremadamente bueno, añadió León, y los investigadores lograron su objetivo al mostrar una diferencia entre las dos estrategias de transfusión.

El número necesario a tratar era 40 para ver un beneficio en el resultado combinado de muerte o IM recurrente a los 30 días, dijo Leon. El PAG-El valor para esto fue 0,07, “justo al borde” de la significación estadística.

Este estudio “no es un éxito” para el resultado primario, anotó; sin embargo, muchos de los resultados tendieron a favorecer una estrategia liberal de transfusión. En particular, la muerte cardiovascular, que no fue un resultado específico, fue significativamente menor en el grupo que recibió una estrategia de transfusión liberal.

Aunque una estrategia de transfusión liberal “no fue definitivamente superior” en estos pacientes con infarto de miocardio y anemia, dijo Carson, cree que el ensayo se interpretará a favor de una estrategia de transfusión liberal.

C. Michael Gibson, MD, profesor de Medicina en la Facultad de Medicina de Harvard y director ejecutivo de los institutos de investigación clínica Baim y PERFUSE de Harvard, expresó opiniones similares.

“Dada la falta de daño agudo asociado con la transfusión liberal y la preponderancia de evidencia a favor de la transfusión liberal en el ensayo más grande hasta la fecha”, concluyó Gibson, el comentarista asignado en la sesión, “la transfusión liberal parece ser una estrategia de manejo viable, particularmente entre pacientes con IM tipo 1 no STEMI y según lo dicte el criterio clínico”.

Sólo tres pequeños ensayos controlados aleatorios han comparado los umbrales de transfusión en un total de 820 pacientes con infarto de miocardio y anemia, dijo Gibson, un punto que también destacaron los investigadores del ensayo. Los resultados fueron inconsistentes entre los ensayos: el ensayo CRIT (N = 45) favoreció una estrategia restrictiva, el estudio piloto MINT (N = 110) favoreció una estrategia liberal y el Prueba REALIDAD (N = 668) mostraron no inferioridad de una estrategia restrictiva en comparación con una estrategia liberal en MACE de 30 días.

El ensayo MINT fue cuatro veces mayor que todos los estudios anteriores combinados. Sin embargo, la mayoría de los resultados fueron negativos o de importancia límite para el beneficio.

La muerte cardíaca fue más común en el grupo restrictivo (5,5%) que en el grupo liberal (3,2%). [RR], 1,74; IC del 95 %, 1,26 – 2,40), pero esto no se adjudicó y no se designó como resultado primario, secundario o terciario, algo que los investigadores también señalan. Menos de la mitad de las muertes se clasificaron como cardíacas, lo cual era “extraño”, observó Gibson.

Una estrategia de transfusión restrictiva se asoció con un aumento de eventos entre los participantes con IM tipo 1 (RR, 1,32; IC del 95 %, 1,04 – 1,67), anotó.

Los puntos fuertes del estudio incluyeron que el 45,5% de los participantes eran mujeres, dijo Gibson. Las limitaciones incluyeron que el ensayo tenía “un poco de poca potencia”. Además, incluso en el grupo restrictivo, los participantes recibieron una media de 0,7 unidades de comida envasada. las células rojas de la sangre.

La adherencia al umbral de 10 g/dL en el grupo de transfusión liberal fue moderada (86,3% al alta hospitalaria), lo que reconocieron los investigadores. Señalan que esto se debió con frecuencia al criterio clínico, como la preocupación por la sobrecarga de líquidos, y al momento del alta hospitalaria. Además, se desconoce el potencial de daño a largo plazo (microquimerismo).

“Hubo un beneficio agudo consistente y no significativo para la transfusión liberal y una reducción nominal en la mortalidad CV y ​​mejores resultados en pacientes con IM tipo 1 en análisis exploratorios, en un ensayo que terminó sin suficiente poder estadístico”, resumió Gibson. “El seguimiento a largo plazo sería útil para evaluar los resultados crónicos”.

Se trata de un estudio importante, de alta calidad y muy bien realizado que se considerará un ensayo histórico, dijo el Dr. C. David Mazer, de la Universidad de Toronto y del Hospital St. Michael, de Toronto, Canadá. elcorazón.org | Cardiología de Medscape.

Desgraciadamente “no fue tan definitivo como se esperaba”, lamentó Mazer. Sin embargo, “creo que la gente puede interpretarlo como un apoyo a una estrategia de transfusión liberal” en pacientes con anemia e infarto de miocardio, dijo.

Mazer, que no participó en esta investigación, fue el investigador principal del Ensayo TRICS-3que cuestionó una estrategia liberal de transfusión de glóbulos rojos en pacientes con anemia sometidos a cirugía cardíaca, como se informó anteriormente.

El “Directrices internacionales AABB de transfusión de glóbulos rojos de 2023″, dirigido por Carson y publicado en línea el 12 de octubre en JAMArecomiendan una estrategia restrictiva en pacientes estables, aunque estas directrices no incluyeron el estudio actual, observó Mazer.

En el ensayo REALITY, hubo menos eventos cardíacos adversos importantes (MACE) en la estrategia restrictiva, anotó.

MINT puede verse como una comparación entre un alto y un hemoglobina baja límite. “Es posible que lo mejor esté en el medio”, afirmó.

Mazer también señaló que MINT podría haber alcanzado importancia si se hubiera diseñado con una inscripción más grande y un mayor poder (p. ej., 90% en lugar de 80%) para detectar diferencias entre grupos para el resultado primario.

Justificación, diseño y hallazgos del estudio

La anemia, o recuento bajo de glóbulos rojos, es común en pacientes con infarto de miocardio, señaló Carson. Una hemoglobina normal es de 13 g/dL en hombres y 12 g/dL en mujeres. Se ha adoptado ampliamente la administración de una transfusión de concentrados de glóbulos rojos sólo cuando la hemoglobina del paciente cae por debajo de 7 u 8 g/dl, pero no está claro si los pacientes con infarto de miocardio agudo pueden beneficiarse de un nivel de hemoglobina más alto.

“La transfusión de sangre puede disminuir la lesión isquémica al mejorar el suministro de oxígeno a los tejidos del miocardio y reducir el riesgo de reinfarto o muerte”, escriben los investigadores. “Alternativamente, administrar más sangre podría resultar en más frecuentes insuficiencia cardiaca por sobrecarga de líquidos, infección por inmunosupresióntrombosis por mayor viscosidad e inflamación”.

Entre 2017 y 2023, los investigadores inscribieron a 3504 adultos de 18 años o más en 144 sitios en los Estados Unidos (2157 pacientes), Canadá (885), Francia (323), Brasil (105), Nueva Zelanda (25) y Australia (9). ).

Los participantes tenían IM con elevación o sin elevación del ST y hemoglobina <10 g/dL en 24 horas. Fueron elegibles los pacientes con IM tipo 1 (disrupción de la placa aterosclerótica), tipo 2 (desajuste entre oferta y demanda sin alteración de la placa aterotrombótica), tipo 4b o tipo 4c.

Fueron asignados aleatoriamente para recibir:

• Una estrategia transfusional ‘liberal’ (1755 pacientes): Se administró una unidad de glóbulos rojos después de la aleatorización y se transfundieron glóbulos rojos para mantener la hemoglobina en 10 g/dl o más hasta el alta hospitalaria o 30 días.

Los pacientes tenían una edad media de 72 años y el 46% eran mujeres. Más de las tres cuartas partes (78%) eran blancas y el 14% eran negras. Tenían enfermedades coexistentes frecuentes, aproximadamente un tercio tenía antecedentes de IM, intervención coronaria percutaneao insuficiencia cardíaca; El 14% estaba conectado a un ventilador y el 12% tenía diálisis renal. La mediana de duración de la hospitalización fue de 5 días en los dos grupos.

Al inicio del estudio, la hemoglobina media era de 8,6 g/dl en ambos grupos. En los días 1, 2 y 3, la hemoglobina media fue de 8,8, 8,9 y 8,9 g/dL, respectivamente, en el grupo de transfusión restrictiva, y de 10,1, 10,4 y 10,5 g/dL, respectivamente, en el grupo de transfusión liberal.

El número medio de unidades de sangre transfundidas fue de 0,7 unidades en el grupo de estrategia restrictiva y de 2,5 unidades en el grupo de estrategia liberal, aproximadamente una diferencia de 3,5 veces.

Después del ajuste por sitio y seguimiento incompleto en 57 pacientes (20 con la estrategia restrictiva y 37 con la estrategia liberal), el riesgo relativo (RR) estimado para el resultado primario en el grupo restrictivo versus el grupo liberal fue de 1,15; PAG = 0,07.

Tabla 1. Resultado primario, transfusión restrictiva versus liberal

Resultado de 30 días	Restrictivo (%)	Liberal (%)	Razón de riesgo (IC del 95 %)	PAG
Muerte o IM*	16.9	14.5	1,15 (0,99 – 1,34)*	.07

* Con datos faltantes imputados

Tabla 2. Resultados secundarios y otros resultados, transfusión restrictiva versus liberal

Resultado de 30 días	Restrictivo (% de pacientes)	Liberal (% de pacientes)	Razón de riesgo (IC del 95 %)
Muerte*	9.9	8.3	1,19 (0,96 – 1,47
MI*	8.5	7.2	1,19 (0,94 – 1,49)
Muerte, IM, revascularización, Readmisión*	19.6	17.4	1,13 (0,98-1,29)
Insuficiencia cardiaca**	5.8	6.3	0,92 (0,71 – 1,20)
Muerte cardiaca**	5.5	3.2	1,74 (1,26 – 2,40)

*Resultados secundarios **Otros resultados

“Observamos que el intervalo de confianza del 95% contiene valores que sugieren un beneficio clínico para la estrategia de transfusión liberal y no incluye valores que sugieren un beneficio para la estrategia de transfusión más restrictiva”, escriben los investigadores. La insuficiencia cardíaca y otros resultados de seguridad fueron comparables en los dos grupos.

El ensayo fue apoyado por subvenciones del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre y por los Servicios Canadienses de Sangre y el Instituto Canadiense de Investigación en Salud de Salud Circulatoria y Respiratoria. Carson, Leon, Gibson y Mazer no informan relaciones financieras relevantes.