Nutrition

Un estudio reciente, basado en entrevistas semiestructuradas a 12 profesionales de la salud de seis países –Australia (5), Reino Unido (3), Estados Unidos, Noruega, Sudáfrica y Nueva Zelanda–, ha revelado los desafíos y las áreas de mejora en la detección y el manejo de la malnutrición en pacientes con lesión medular. La experiencia de los participantes en el cuidado de estos pacientes osciló entre los 4 y los 20 años, trabajando en diversos entornos, desde unidades de cuidados con un número reducido de camas (19-40) hasta hospitales de agudos y centros de rehabilitación.

Temas Clave Identificados

El análisis de las entrevistas permitió identificar seis temas centrales: las herramientas actuales de cribado y diagnóstico y su aplicación en la práctica real; las barreras y los desafíos en su implementación; la dificultad de diferenciar los cambios corporales propios de la lesión medular de la malnutrición; las percepciones sobre el subdiagnóstico versus el sobrediagnóstico; los factores que contribuyen a la malnutrición (psicológicos, ambientales y la sobrealimentación); y las necesidades futuras en cuanto a políticas, guías y líneas de actuación.

Herramientas de Cribado y Diagnóstico: La Realidad en el Terreno

Una de las principales conclusiones del estudio es la dependencia casi universal de herramientas genéricas de cribado de malnutrición, como la Herramienta de Cribado de Malnutrición (MST), la Herramienta Universal de Cribado de Malnutrición (MUST) y la Evaluación Nutricional Mínima (MNA). Si bien estas herramientas suelen ser obligatorias o están integradas en los flujos de trabajo clínicos, muchos participantes consideraron que no son ideales para pacientes con lesión medular. Como señaló uno de ellos (P01), “no existe un enfoque de cribado específico para personas con lesión medular… lo que significa que se criban siguiendo el proceso utilizado para cualquier paciente en nuestro hospital, que es el MST”. Otro participante (P05) incluso calificó el uso de la MUST como “completamente inapropiado” para esta población, aunque reconoció que era la única herramienta autorizada por su autoridad sanitaria.

En respuesta a estas limitaciones, algunos clínicos, como P02, optaron por centrarse más en la observación clínica: “Creo que documentar la evaluación física y los cambios físicos que se observan es fundamental. Prestar menos atención al peso, porque simplemente no es el indicador más fiable”. Otros intentaron complementar el cribado estándar incluyendo “otros factores de riesgo nutricional” (P12) o explorando herramientas específicas para lesiones medulares. P03 mencionó el uso de la Herramienta de Cribado Nutricional Espinal (SNST), mientras que P07 consideró la posibilidad de utilizar una herramienta más específica, pero se enfrentó a obstáculos institucionales: “Tendría que validarla y obtener el acuerdo de la Junta Directiva para poder implementarla”. En algunos casos, se optó por derivaciones generales en lugar de un cribado rutinario. P02 afirmó: “En términos de cribado… no hacemos nada”, y P10 señaló: “Cribo a todo el mundo, pero sin una herramienta, porque realmente no es útil usar una herramienta si voy a ver a todo el mundo de todos modos”.

Las herramientas de diagnóstico, como la Evaluación Global Subjetiva (SGA), la SGA generada por el paciente (PG-SGA), la Iniciativa Global de Liderazgo sobre Malnutrición (GLIM) o los criterios ASPEN/AND, también se vieron limitadas por la falta de validación en pacientes con lesión medular. Sin embargo, los participantes reconocieron que ofrecen consistencia y un enfoque sistemático. P11 prefirió la PG-SGA, ya que brindaba “la oportunidad de preguntar al paciente cómo interpreta su ingesta y cómo interpreta su pérdida de peso”. En general, estas herramientas se consideraron puntos de partida útiles, pero no del todo adecuados para las poblaciones con lesión medular. No obstante, si bien las herramientas estandarizadas proporcionan estructura, muchos clínicos confiaron en la observación clínica y la experiencia, especialmente dadas las limitaciones de las métricas basadas en el peso en pacientes con lesión medular. Esto generó preocupaciones sobre la subjetividad y la variabilidad en el diagnóstico y el manejo de la malnutrición.

Barreras y Desafíos en la Implementación

Aunque a menudo se siguieron protocolos a nivel hospitalario, diversas barreras dificultaron la identificación consistente y precisa de la malnutrición. Obtener pesos fiables fue una dificultad clave: P05 explicó que “cuando los pacientes con lesión medular ingresan después de una lesión traumática, a menudo tienen una columna cervical inestable”, lo que dificulta la obtención de un peso. P08 destacó problemas con el equipo: “tenemos una báscula con elevador… pero se necesitan dos personas para eso”, mientras que P05 señaló “realmente no tenemos básculas aquí” y que “muchas de las camas espinales… no tienen un mecanismo de pesaje”. Incluso cuando las básculas de orinal o con elevador estaban disponibles, el personal podría “pensar que están usando una báscula de 17 kg”, cuando su peso real podría ser diferente (P02), lo que generaba imprecisiones.

La falta de personal y la disponibilidad de los pacientes complicaron aún más la situación. Se observó que los pacientes a menudo estaban fuera de la sala para rehabilitación, terapia o procedimientos médicos, lo que podía provocar que se omitieran los cribados o las pesadas. P10 señaló que “el personal de enfermería está realmente abrumado por el trabajo”, mientras que P12 dijo: “el principal problema es probablemente el tiempo y el tiempo de enfermería para hacerlo”. Por lo tanto, eran comunes los errores en la introducción de datos: P12 descubrió que “encontramos que el MST a menudo no se completa correctamente, como con el sistema de numeración o el sistema de puntuación”. Algunos participantes abordaron esto mediante la capacitación del personal: P03 “capacitó a las enfermeras para que hicieran eso (el MST)” y P11 “proporcionaría capacitaciones a las enfermeras… cada dos meses”.

A pesar de estos esfuerzos, los participantes cuestionaron el impacto real de los protocolos existentes. P03 comentó: “El MST es muy simple… pero las barreras radican en lo que significa y lo que entiende la persona que va a analizar esa pantalla”. Enfatizó que, si bien los desafíos no eran insuperables, las soluciones, como la educación del personal, la mejora del equipo y las preguntas específicas para la lesión medular, eran esenciales para evaluaciones oportunas y precisas.

Diferenciación de los Cambios Corporales Post-Lesión de la Malnutrición

Los clínicos se enfrentaron a un dilema central: distinguir los cambios normales en la composición corporal después de una lesión, como la atrofia muscular, de la verdadera malnutrición. P01 observó que “todos los pacientes con lesión medular responderán sí a la pregunta: ‘¿Ha perdido peso recientemente sin intentarlo?’”, y advirtió: “no identificará correctamente a las personas desnutridas”. P03 cuestionó de manera similar: “A veces la pérdida de peso va a ocurrir de todos modos. ¿Y eso realmente indica que tienen malnutrición?”.

Muchos participantes, por lo tanto, fueron más allá de las métricas basadas en el peso. P02 consideró que el peso “no siempre es el más preciso”, centrándose más en la evaluación física y los cambios corporales. Algunos utilizaron marcadores bioquímicos, aunque P04 explicó que actualmente “no tienen una lista aprobada de parámetros bioquímicos”. Cuando estaban disponibles, la calorimetría indirecta ayudó a aclarar el balance energético. Como señaló P03: “Si tienen malnutrición, necesito saber exactamente cuáles son sus calorías… Puedo usarlo para medir su progreso”. Además, si bien la bioimpedancia eléctrica o la absorciometría de rayos X de energía dual se utilizaron en contextos de investigación (P06, P11), los obstáculos logísticos, incluida la disponibilidad limitada de equipos, las limitaciones de tiempo y la necesidad de personal o protocolos especializados, a menudo impidieron su adopción generalizada. P05 admitió: “Tenemos un sistema BIA, pero… se trata de sacarlo del armario, asegurarse de que todavía funcione… cualquier cosa como la antropometría lleva tiempo”.

Las herramientas como la fuerza de agarre se recibieron con escepticismo, particularmente en personas con tetraplejia. P05 dijo: “Es posible que tengan la masa muscular allí, pero no tienen la capacidad de apretar el agarre”, mientras que P07 preguntó: “¿es relevante para esta población? Porque en realidad, ¿estás midiendo su recuperación?… Hay demasiados otros parámetros que están cambiando para saber… ¿es nutrición o no?”. También se cuestionaron los indicadores bioquímicos como la albúmina. P07 señaló que los médicos “les encanta (la albúmina)”, sin embargo, varios participantes señalaron que la interpretación de la albúmina en el contexto de la inflamación (es decir, la proteína C reactiva) era importante, y P07 amplió diciendo que si “los pones mejor… la albúmina volverá”. P05 agregó que con respecto a las medidas bioquímicas, “ninguna de ellas es demasiado específica”, y P12 concluyó: “probablemente no diagnosticaría la malnutrición solo en base a la bioquímica… la usaría junto con el IMC, la pérdida de peso, las observaciones y el historial del paciente”. Varios participantes describieron la importancia de utilizar el marco ABCD (antropometría, bioquímica, clínica, historial dietético) para tomar una decisión informada.

El nivel de lesión y la función también se consideraron. P12 dijo: “si son ASIA (Escala de Evaluación de Lesiones de la Médula Espinal) A o B [10], definitivamente creo que las posibilidades de malnutrición o de estar en riesgo de malnutrición serían mucho mayores que en alguien que sea ASIA (AIS) C o D”. Sin embargo, las limitaciones de tiempo, el costo y la falta de personal limitaron el uso extensivo de medidas avanzadas. Los participantes confiaron en múltiples puntos de datos y en el juicio clínico, reconociendo que ningún marcador único diferencia suficientemente los cambios relacionados con la lesión medular de la desnutrición.

Subdiagnóstico versus Sobrediagnóstico: Realidades Percibidas

Las opiniones divergieron sobre si la malnutrición en la lesión medular se pasaba por alto con más frecuencia o se atribuía en exceso. Algunos participantes sintieron que a menudo se pasaba por alto. P12 dijo: “Diría (que la malnutrición está) subdiagnosticada… porque a menudo, si no tuviéramos un peso reciente… probablemente no diagnosticaría la malnutrición porque no tengo evidencia para respaldar eso”. P05 creía que “un número significativo se desnutre mientras están en la unidad”, pero los datos incompletos oscurecían esta realidad. P10 estuvo de acuerdo: “Creo que te pierdes a la mitad de las personas porque podrían parecer bien, incluso con el IMC y otros indicadores”.

Otros sugirieron el problema opuesto. P04 sintió que “la prevalencia está sobreestimada”, mientras que P03 dijo: “Sigo debatiendo entre decir sobre y sub… En la fase crónica de la lesión medular, creo que a veces podríamos estar sobrediagnosticando… solo porque tal vez las personas que no tienen mucha experiencia en realizar un examen físico enfocado en la nutrición podrían contar esas áreas de atrofia como malnutrición”. El sobrediagnóstico podría conducir a intervenciones innecesarias. P07 preguntó: “¿Estamos sobrealimentando para prevenir la pérdida de peso? ¿Y estamos cribando mal debido a las herramientas que estamos utilizando?”. La alimentación excesiva podría contribuir al aumento de peso y al “mayor riesgo de desarrollar úlceras por presión y… características del síndrome metabólico al principio de la lesión” (P01). En general, los participantes coincidieron en que tanto el subdiagnóstico como el sobrediagnóstico presentan riesgos y enfatizaron la necesidad de herramientas más precisas.

Factores Contribuyentes a la Malnutrición: Psicológicos, Ambientales y la Sobre nutrición

Los participantes enfatizaron que el riesgo de malnutrición es multifactorial en la naturaleza para las personas con lesión medular. La angustia psicológica se citó con frecuencia. P05 describió a los pacientes “un poco aturdidos”, donde comer “no es una prioridad” y “pierden el apetito”. P02 señaló que “muchos de ellos en algún momento pasarán por un período bastante bajo”, mientras que P03 vinculó “la depresión sobre su situación y tal vez la falta de apetito…” con una ingesta inadecuada.

Los factores ambientales exacerbaron estos problemas. La “fatiga del menú” basada en la sala era común (P04, P11). Los pacientes sin visitantes que trajeran alimentos familiares a menudo comían menos con el tiempo. Una vez dados de alta, las finanzas limitadas y las dificultades en la preparación de las comidas podrían comprometer aún más la nutrición. Mientras tanto, los participantes enfatizaron que la “malnutrición” también incluye la sobre nutrición, señalando que las necesidades energéticas alteradas, la movilidad reducida y los cambios metabólicos podrían impulsar el aumento de peso y las complicaciones asociadas. P11 comentó: “No se trata solo de pensar en las personas con bajo peso. También se trata de pensar en las personas con sobrepeso”.

Direcciones Futuras: Políticas, Guías y Medidas Mejoradas

En todas las entrevistas, los participantes pidieron guías específicas para la lesión medular y mejores enfoques de medición. P09 dijo que “probablemente hay mucho trabajo por hacer en ese espacio”, y P06 esperaba “como una evaluación dietética más detallada” y “preferiblemente un método de evaluación que pueda diferenciar… las piernas, el tronco y los brazos… por lo tanto, como mínimo, diría que DEXA (absorciometría de rayos X de energía dual)… sería importante”. P01 creía “que tenemos que reducir o evitar por completo centrarnos en el cambio de peso… los clínicos nunca podrán diferenciar la pérdida de peso causada por la enfermedad (lesión medular) de la pérdida de peso causada por un déficit nutricional”.

Muchos sugirieron aprovechar, en lugar de descartar, los marcos establecidos. P02 era “consciente de… no reinventar la rueda”, mientras que P04 destacó que “se necesita una definición de malnutrición en esta población para que sea receptiva y sensible”, y que “los objetivos de intervención después del diagnóstico… (son) el aspecto más crucial”. Aunque las técnicas avanzadas como la calorimetría indirecta y los escaneos de composición corporal pueden refinar la evaluación, los participantes enfatizaron que las herramientas nuevas o adaptadas deben ser realistas en la práctica diaria. En última instancia, imaginaron guías que unieran los criterios genéricos de malnutrición con los factores específicos de la lesión medular, respaldadas por políticas institucionales, capacitación y recursos suficientes.